Препараты для снижения массы тела при диабете¶

Снижение массы тела у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является одной из ключевых терапевтических задач, поскольку избыточная масса тела и ожирение служат основными факторами инсулинорезистентности. Для этой цели применяются как общие противодиабетические средства, обладающие эффектом снижения веса, так и специализированные препараты, изначально разработанные для лечения ожирения. Выбор конкретного средства определяется типом диабета, наличием сопутствующих заболеваний, функцией почек и печени, а также индивидуальной переносимостью.

¶Общие принципы

При сахарном диабете 2-го типа снижение массы тела на 5–10 % от исходной заметно улучшает гликемический контроль, снижает потребность в сахароснижающих препаратах и уменьшает сердечно-сосудистые риски. Немедикаментозные меры — диета с дефицитом калорий и физическая активность — остаются базовыми, однако при недостаточной эффективности к ним добавляют лекарственные средства. Отдельную группу составляют пациенты с сахарным диабетом 1-го типа, у которых ожирение встречается реже, а применение препаратов для снижения веса требует особой осторожности из-за риска кетоацидоза и гипогликемии.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Наиболее востребованная группа — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Эти препараты усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит, что приводит к уменьшению массы тела.

• Семаглутид — применяется в инъекционной форме (в том числе в высоких дозах для лечения ожирения) и в таблетированной. В крупных исследованиях показал снижение веса на 10–15 % у пациентов с диабетом 2-го типа.
• Лираглутид — один из первых представителей группы, зарегистрирован в дозах как для диабета, так и для ожирения.
• Дулаглутид, эксенатид — обладают умеренным эффектом в отношении массы тела.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, реже — панкреатит. Препараты противопоказаны при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе.

¶Комбинированные и двойные агонисты

К новому поколению относятся тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Он применяется как при диабете 2-го типа, так и при ожирении и демонстрирует снижение массы тела, сопоставимое или превосходящее эффект агонистов ГПП-1. Разрабатываются также тройные агонисты, воздействующие дополнительно на глюкагоновые рецепторы.

¶Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа

Ингибиторы SGLT2 (глифлозины) — дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин — блокируют обратное всасывание глюкозы в почках, вызывая её выведение с мочой. Это сопровождается умеренной потерей веса (2–4 кг) и дополнительно снижает риски сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Побочные эффекты включают urinary-инфекции и риск эугликемического кетоацидоза.

¶Метформин

Метформин остаётся препаратом первой линии при сахарном диабете 2-го типа. Он не вызывает прибавки веса, а у части пациентов способствует его небольшому снижению. Однако выраженным эффектом похудения не обладает и в качестве самостоятельного средства для снижения массы тела не применяется.

¶Препараты, влияющие на аппетит и всасывание жиров

• Орлистат — ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта, снижает всасывание жиров примерно на 30 %. Применяется при ожирении, в том числе у пациентов с диабетом 2-го типа; частый побочный эффект — стеаторея.
• Фентермин/топирамат — комбинированный препарат для лечения ожирения, может использоваться у пациентов с диабетом при отсутствии противопоказаний.
• Бупропион/налтрексон — комбинация, снижающая аппетит и тягу к пище; применяется преимущественно при ожирении.

¶Средства, которые не рекомендуются

Некоторые сахароснижающие препараты способствуют прибавке массы тела и потому не подходят для пациентов с ожирением:

При необходимости эти средства комбинируют с препаратами, снижающими вес, либо заменяют на нейтральные и «похудающие» варианты.

¶Особенности применения

Назначение препаратов для снижения веса при диабете требует учёта:

1. Функции почек — часть глифлозинов и агонистов ГПП-1 требует коррекции дозы при хронической болезни почек.
2. Сердечно-сосудистого риска — эмпаглифлозин, семаглутид и лираглутид имеют доказанную кардиопротекцию.
3. Риска гипогликемии — при сочетании с инсулином или сульфонилуреей требуется коррекция их доз.
4. Беременности и лактации — большинство препаратов этой группы противопоказаны.

¶Правовой и регуляторный аспект

В разных странах статус препаратов различается: часть средств зарегистрирована одновременно как противодиабетические и как средства для лечения ожирения, другие — только по одному показанию. Это влияет на доступность и возможность компенсации расходов. Назначение и контроль терапии должны осуществляться врачом-эндокринологом; самостоятельное применение препаратов для похудения при диабете недопустимо из-за риска серьёзных осложнений.