Мукоактивные средства: виды и применение¶

Мукоактивные средства — группа лекарственных препаратов, воздействующих на физико-химические свойства бронхиального секрета и способствующих его выведению из дыхательных путей. Применяются преимущественно при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся образованием вязкой, трудноотделяемой мокроты: острых и хронических бронхитах, трахеитах, пневмонии, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, а также в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с лёгочной патологией. В русскоязычной медицинской литературе наряду с термином «мукоактивные» используются близкие по смыслу обозначения «муколитики» и «отхаркивающие средства», хотя строго они не тождественны.

¶Терминология и классификация

В фармакологии принято разграничивать несколько подгрупп препаратов, влияющих на мокроту:

• Муколитики — средства, разжижающие мокроту путём разрушения её полимерной структуры (мукопротеинов и мукополисахаридов).
• Отхаркивающие средства — препараты, облегчающие отделение мокроты за счёт усиления секреции, повышения активности реснитчатого эпителия или рефлекторного раздражения слизистой.
• Секретолитики — средства, стимулирующие выработку более жидкого секрета.
• Секретомоторные препараты — вещества, улучшающие продвижение мокроты по дыхательным путям.

Термин «мукоактивные» объединяет все перечисленные группы, поскольку каждое из этих средств так или иначе меняет свойства или движение слизи. В клинической практике классификация часто упрощается до двух основных категорий: муколитики (разрушающие структуру секрета) и отхаркивающие (способствующие его выведению).

¶Механизмы действия

Основу вязкости мокроты составляют гликопротеиновые комплексы — муцины, связанные дисульфидными мостиками, а также ДНК разрушенных клеток и продукты воспаления. Мукоактивные препараты воздействуют на эти компоненты разными путями.

Разрушение дисульфидных связей. Тиоловые муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, месна) содержат сульфгидрильные группы, которые разрывают дисульфидные мостики между молекулами муцина. Это приводит к снижению вязкости и эластичности секрета. Ацетилцистеин дополнительно обладает антиоксидантными свойствами и является антидотом при отравлении парацетамолом.

Изменение синтеза муцинов. Карбоцистеин влияет на метаболизм бокаловидных клеток, нормализуя соотношение сиаловых и фукозных кислот в составе муцина, что уменьшает вязкость.

Деполяризация молекул ДНК. Дорназа альфа (рекомбинантный фермент) расщепляет внеклеточную ДНК, накапливающуюся в мокроте при муковисцидозе и гнойных процессах, снижая её вязкость.

Стимуляция секреции. Производные алкалоида вазицина (бромгексин, амброксол) усиливают выработку серозного компонента секрета и повышают активность ресничек мерцательного эпителия. Амброксол также стимулирует синтез сурфактанта.

Рефлекторное действие. Препараты на основе лекарственного растительного сырья (термопсис, ипекакуана, солодка, подорожник, тимьян) раздражают рецепторы желудка, что рефлекторно повышает секрецию бронхиальных желёз.

Осмотическое действие. Ингаляции гипертонического раствора хлорида натрия и маннитол создают осмотический градиент, притягивающий воду в просвет бронхов и разжижающий секрет.

¶Основные препараты

¶Показания и применение

Мукоактивные средства назначают при состояниях, сопровождающихся нарушением мукоцилиарного клиренса:

• острый и хронический бронхит;
• пневмония;
• бронхоэктатическая болезнь;
• муковисцидоз (прежде всего дорназа альфа и гипертонический раствор);
• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• трахеит, ларингит;
• бронхиальная астма (с осторожностью, при вязкой мокроте);
• подготовка к бронхоскопии и операциям на органах дыхания.

Формы выпуска разнообразны: таблетки, капсулы, шипучие таблетки, сиропы, растворы для ингаляций и приёма внутрь, а также растворы для инъекций (ацетилцистеин).

¶Ограничения и нежелательные эффекты

Мукоактивные препараты обычно хорошо переносятся, однако имеют ряд ограничений. Тиоловые муколитики могут вызывать тошноту, изжогу, редко — бронхоспазм у пациентов с астмой. Ацетилцистеин несовместим с некоторыми антибиотиками (тетрациклины, пенициллины) при одновременном приёме внутрь, поскольку снижает их всасывание. Отхаркивающие растительного происхождения в больших дозах способны провоцировать рвоту.

При сухом, непродуктивном кашле муколитики не показаны: разжижение мокроты без её эвакуации может ухудшить состояние. Противопоказания включают язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровохарканье, лёгочное кровотечение, непереносимость компонентов.

¶Историческая справка

Первые отхаркивающие средства растительного происхождения известны с древности: препараты термопсиса, солодки, алтея применялись в народной медицине задолго до выделения активных веществ. Ацетилцистеин синтезирован в 1960-х годах и первоначально использовался как антидот при отравлении парацетамолом, позже вошёл в пульмонологическую практику. Бромгексин получен в 1963 году, его активный метаболит амброксол — в 1970-х. Рекомбинантная дорназа альфа одобрена для терапии муковисцидоза в 1993 году. Ингаляции гипертонического раствора вошли в протоколы лечения муковисцидоза с 2000-х годов.

¶Место в терапии

Мукоактивные средства рассматриваются как вспомогательный компонент комплексной терапии заболеваний дыхательных путей. Их эффективность наиболее доказана при муковисцидозе, хроническом бронхите и в периоперационном периоде. При острых респираторных инфекциях польза препаратов данной группы остаётся предметом дискуссий: часть клинических исследований не подтверждает существенного сокращения длительности заболевания. Выбор конкретного средства определяется характером секрета, основным заболеванием и сопутствующей патологией.