Монофазные комбинированные оральные контрацептивы¶

Монофазные комбинированные оральные контрацептивы — группа гормональных контрацептивных препаратов для приёма внутрь, в которых каждая активная таблетка содержит одинаковую дозу двух гормонов: эстрогена (как правило, этинилэстрадиола) и прогестагена (гестагена). Термин «монофазные» отражает постоянство гормонального состава на протяжении всего цикла приёма, в отличие от двухфазных и трёхфазных препаратов, где соотношение компонентов меняется по фазам. Монофазные КОК относятся к наиболее распространённому классу гормональной контрацепции и применяются как для предупреждения беременности, так и в лечебных целях.

¶Состав и механизм действия

В состав монофазного препарата входят синтетический эстроген — чаще всего этинилэстрадиол — и один из прогестагенов: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, дроспиренон, диеногест, норгестимат и другие. Дозировка эстрогена в современных средствах обычно составляет 20–35 мкг, реже 50 мкг; доза прогестагена зависит от его типа.

Контрацептивный эффект достигается за счёт нескольких механизмов:

• подавление овуляции путём блокирования выброса гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего);
• сгущение цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов;
• изменение состояния эндометрия, снижающее вероятность имплантации оплодотворённой яйцеклетки;
• замедление перистальтики маточных труб.

При правильном приёме индекс Перля (число беременностей на 100 женщин за год использования) для КОК составляет менее 1.

¶Классификация

Монофазные КОК подразделяют по нескольким признакам.

¶По дозе эстрогена

Высокодозные препараты в контрацепции практически вышли из употребления, но иногда применяются в лечебных схемах. Наибольшее распространение получили низко- и микродозные средства.

¶По типу прогестагена

• производные норэтистерона (норэтиндрон, левоноргестрел);
• производные левоноргестрела (гестоден, дезогестрел, норгестимат);
• производные спиронолактона (дроспиренон);
• производные норэтистерона с антиандрогенным эффектом (диеногест, ципротерона ацетат).

Прогестагены различаются по остаточным (неконтрацептивным) свойствам: андрогенной активности, минералокортикоидному или антиминералокортикоидному действию, влиянию на липидный профиль.

¶По режиму приёма

Различают 21-дневные схемы с 7-дневным перерывом или приёмом плацебо и так называемые «пролонгированные» режимы (24+4, 26+2), при которых число дней приёма гормона увеличено, а интервал отмены сокращён.

¶Отличие от многофазных препаратов

В двухфазных и трёхфазных КОК доза эстрогена и прогестагена меняется в течение цикла, имитируя естественные гормональные колебания. Монофазные средства такой динамики не имеют. Это даёт ряд практических преимуществ:

• простота схемы — все активные таблетки одинаковы;
• стабильный гормональный фон, что снижает частоту межменструальных кровотечений;
• предсказуемость побочных эффектов;
• удобство при необходимости отсрочки менструации;
• меньший риск ошибки при приёме.

¶Показания к применению

Помимо контрацепции, монофазные КОК применяются при:

• дисменорее (болезненных менструациях);
• меноррагии (обильных кровотечениях);
• предменструальном синдроме;
• акне и гирсутизме (особенно препараты с антиандрогенными прогестагенами);
• эндометриозе;
• синдроме поликистозных яичников;
• функциональных кистах яичников;
• некоторых формах бесплодия как этап подготовки к стимуляции овуляции.

¶Противопоказания и риски

Абсолютные противопоказания включают:

• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, наследственную тромбофилию;
• мигрень с аурой;
• артериальную гипертензию тяжёлой степени;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• заболевания печени в стадии декомпенсации;
• гормонозависимые опухоли (в том числе рак молочной железы);
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• беременность и период лактации (для комбинированных средств);
• курение после 35 лет в сочетании с другими факторами риска.

Наиболее серьёзное осложнение — венозные и артериальные тромбозы. Риск зависит от дозы эстрогена и типа прогестагена: препараты с левоноргестрелом считаются наименее тромбогенными, тогда как дроспиренон и дезогестрел ассоциированы с несколько более высоким риском. Умеренные побочные эффекты — тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, снижение либидо, изменения настроения — обычно проходят в первые 2–3 месяца приёма.

¶История и значение

Первые комбинированные оральные контрацептивы появились в начале 1960-х годов (препарат Enovid в США, 1960). Они содержали высокие дозы гормонов (до 150 мкг эстрогена) и давали выраженные побочные эффекты. Постепенное снижение дозировок привело к созданию низко- и микродозных монофазных средств, которые к 1980-м годам стали основой гормональной контрацепции. Появление прогестагенов третьего и четвёртого поколений расширило спектр лечебного применения.

Монофазные КОК остаются одним из наиболее изученных классов лекарственных средств: их эффективность и риски исследованы в многочисленных когортных исследованиях с участием сотен тысяч женщин. Обратимость контрацептивного действия высока — фертильность обычно восстанавливается в течение нескольких месяцев после отмены.

¶Современное состояние

На рынке представлены десятки монофазных препаратов под различными торговыми наименованиями. Выбор конкретного средства определяется врачом с учётом возраста, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, образа жизни и переносимости. Перед назначением проводится сбор анамнеза, измерение артериального давления, при необходимости — лабораторные исследования и консультации специалистов. Самостоятельный подбор гормональных контрацептивов без медицинского контроля не рекомендуется из-за риска осложнений.