Миотические капли для глаз¶

Миотические средства — группа лекарственных препаратов для местного применения в офтальмологии, вызывающих сужение зрачка (миоз). Действие основано на стимуляции парасимпатической иннервации сфинктера зрачка либо на блокаде симпатических влияний на мышцу-дилататор. Классические представители — пилокарпин, карбахол, а также непрямые холиномиметики (физостигмин, галантамин) и α-адреноблокатор фентоламин. Миотики применяются в диагностике и лечении глаукомы, при некоторых неврологических и хирургических состояниях, а также как антидот при отравлениях.

¶Механизм действия

Зрачок регулируется двумя мышцами радужки: сфинктером (суживателем), получающим парасимпатическую иннервацию через глазодвигательный нерв, и дилататором (расширителем), иннервируемым симпатически. Сужение зрачка достигается двумя путями:

• Прямая стимуляция парасимпатических рецепторов. Холиномиметики (пилокарпин, карбахол) связываются с M-холинорецепторами сфинктера, вызывая его сокращение. Пилокарпин действует непосредственно, карбахол — сходно, но более стойко.
• Блокада ацетилхолинэстеразы. Антихолинэстеразные средства (физостигмин, галантамин, неостигмин) препятствуют разрушению ацетилхолина, накапливая его в синапсе и усиливая парасимпатический эффект.
• Блокада симпатических рецепторов. α-Адреноблокаторы (фентоламин) устраняют расширяющее влияние на дилататор, что также ведёт к миозу.

Дополнительно сужение зрачка сопровождается расширением угла передней камеры и улучшением оттока внутриглазной жидкости, что важно при глаукоме.

¶Основные препараты

Пилокарпин выпускается в виде растворов 1 %, 2 %, 4 %; в офтальмологии применяется преимущественно в низких концентрациях. Физостигмин используется ограниченно из-за системных побочных эффектов.

¶Применение

Глаукома. Миотики исторически были основой терапии открытоугольной глаукомы: сужение зрачка натягивает трабекулярную сеть и улучшает отток водянистой влаги. В современной практике уступили место β-блокаторам и аналогам простагландинов, но пилокарпин сохраняет значение при отдельных формах.

Диагностика. Растворы применяются для оценки реакции зрачка, при подозрении на поражение парасимпатических путей, а также для дифференциальной диагностики синдрома Горнера и синдрома Аргайла Робертсона.

Отравления. При отравлении атропином или другими холинолитиками (в том числе при передозировке капель-мидриатиков) пилокарпин и физостигмин используют для устранения мидриаза и паралича аккомодации.

Хирургия. Иногда миотики вводят после операций на радужке для профилактики послеоперационного мидриаза.

¶Побочные эффекты и ограничения

Местные реакции: жжение, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, спазм аккомодации (особенно у молодых), временное ухудшение зрения вблизи и в темноте. Системные эффекты при резорбции через слизистую: брадикардия, бронхоспазм, усиление секреции, тошнота.

Противопоказания: ирит, иридоциклит, бронхиальная астма (для холиномиметиков), тяжёлая сердечная недостаточность, язвенная болезнь. Пилокарпин не применяется при остром приступе закрытоугольной глаукомы до снижения давления, поскольку может усугубить блокаду.

¶Отличия от мидриатиков

Миотики — антагонисты мидриатиков (атропин, тропикамид, фенилэфрин). Если мидриатики расширяют зрачок и парализуют аккомодацию, то миотики сужают его и усиливают аккомодацию. Это важно при выборе капель: при глаукоме предпочтительны миотики, при диагностике глазного дна — мидриатики.

¶Историческая справка

Пилокарпин выделен из листьев южноамериканского кустарника Pilocarpus в конце XIX века и с тех пор остаётся одним из базовых офтальмологических средств. Физостигмин (эзерин) получен из калабарского боба в 1864 году; его миотическое действие описано в 1870-х. Синтез карбахола и внедрение антихолинэстеразных препаратов расширили арсенал миотиков в XX веке. С появлением более безопасных гипотензивных средств роль миотиков в терапии глаукомы снизилась, однако в диагностике и неотложных ситуациях они сохраняют значение.

¶Современное положение

В офтальмологической практике миотики применяются ограниченно и преимущественно по конкретным показаниям. Выбор препарата, концентрации и кратности определяется врачом с учётом формы глаукомы, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Самолечение недопустимо: неправильное применение капель может вызвать спазм аккомодации, брадикардию и другие нежелательные реакции.