Медикаментозное лечение поликистоза яичников¶

Медикаментозное лечение поликистоза яичников — применение лекарственных препаратов для коррекции эндокринных и метаболических нарушений, устранения симптомов и восстановления фертильности при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Терапия не устраняет морфологический субстрат заболевания, но позволяет контролировать его проявления: нарушения менструального цикла, гиперандрогению, инсулинорезистентность и связанные с ними последствия.

¶Общие принципы

СПКЯ — гетерогенное состояние, поэтому единой схемы лечения не существует. Выбор препаратов определяется ведущими жалобами, возрастом, репродуктивными планами и сопутствующими нарушениями (ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия). Основные цели терапии:

• нормализация менструального цикла и защита эндометрия от гиперплазии;
• снижение уровня андрогенов и устранение их клинических проявлений (гирсутизм, акне, алопеция);
• коррекция инсулинорезистентности и массы тела;
• индукция овуляции при бесплодии.

Медикаментозное лечение часто сочетается с изменением образа жизни — снижением массы тела, диетой и физической активностью, что само по себе улучшает показатели цикла и овуляции.

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — первая линия терапии у женщин, не планирующих беременность. Они подавляют секрецию гонадотропинов, снижают продукцию андрогенов яичниками и повышают уровень связывающего половые гормоны глобулина, что уменьшает концентрацию свободного тестостерона.

Предпочтение отдают препаратам с низким содержанием этинилэстрадиола и прогестагенами с антиандрогенным действием:

КОК регулируют цикл, уменьшают гирсутизм и акне, но не влияют на инсулинорезистентность. При наличии факторов риска тромбозов их применение ограничено.

¶Антиандрогены

При выраженном гирсутизме и отсутствии эффекта КОК применяют антиандрогенные средства. Спиронолактон — наиболее изученный препарат этой группы: он блокирует рецепторы андрогенов и снижает их синтез. Эффект развивается медленно, в течение нескольких месяцев. Ципротерона ацетат используют как в составе КОК, так и отдельно. Флутамид и финастерид применяются реже из-за побочных эффектов и ограничений при планировании беременности. Все антиандрогены требуют надёжной контрацепции, поскольку потенциально влияют на развитие плода.

¶Коррекция инсулинорезистентности

Метформин — бигуанид, повышающий чувствительность тканей к инсулину, — широко применяется при СПКЯ, особенно при избыточной массе тела. Он снижает уровень глюкозы и инсулина, способствует нормализации менструального цикла и в части случаев восстанавливает овуляцию. Препарат также используется как вспомогательное средство при индукции овуляции и в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Побочные эффекты — желудочно-кишечные расстройства, обычно уменьшающиеся при постепенном повышении дозы.

К инсулиносенситайзерам относят также инозитолы (мио-инозитол и D-хиро-инозитол), применяемые в качестве биологически активных добавок. Данные об их эффективности менее однородны, чем для метформина.

¶Индукция овуляции

При бесплодии, обусловленном ановуляцией, применяют препараты, стимулирующие созревание фолликулов:

• Кломифена цитрат — антиэстроген, традиционный препарат первой линии; блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, усиливая секрецию гонадотропинов.
• Летрозол — ингибитор ароматазы; в ряде исследований превосходит кломифен по частоте овуляции и живорождений при СПКЯ.
• Гонадотропины — применяются при неэффективности пероральных средств, требуют мониторинга во избежание синдрома гиперстимуляции яичников.

Перед индукцией овуляции важно исключить другие причины бесплодия и скорректировать массу тела.

¶Вспомогательные средства

Для защиты эндометрия при редких менструациях назначают прогестагены в циклическом режиме или вызывают менструальноподобную реакцию. При сопутствующей дислипидемии и артериальной гипертензии проводится соответствующая гипотензивная и гиполипидемическая терапия. Лечение акне может включать местные ретиноиды и антибактериальные средства.

¶Ограничения и контроль

Медикаментозная терапия при СПКЯ носит симптоматический и поддерживающий характер: после отмены препаратов проявления часто возвращаются. Ряд средств (метформин, антиандрогены, препараты для индукции овуляции) требует назначения и контроля врачом — эндокринологом или гинекологом. Самолечение недопустимо, поскольку неправильный подбор препаратов может усугубить нарушения и отсрочить наступление беременности. Пациенткам с СПКЯ рекомендуется регулярное наблюдение в связи с повышенным риском сахарного диабета 2 типа, гиперплазии эндометрия и сердечно-сосудистых заболеваний.