Лекарственные взаимодействия омепразола¶

Омепразол — ингибитор протонной помпы, применяемый для снижения секреции соляной кислоты в желудке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, синдроме Золлингера — Эллисона и в составе эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Препарат метаболизируется в печени преимущественно изоферментами цитохрома P450 (CYP2C19 и CYP3A4), что определяет его способность вступать во взаимодействия с другими лекарственными средствами — как за счёт влияния на их метаболизм, так и за счёт изменения собственной биодоступности.

¶Механизмы взаимодействий

Омепразол действует по нескольким направлениям:

• Ингибирование CYP2C19 — основной механизм. Препарат конкурентно угнетает этот фермент, замедляя выведение лекарств, которые им метаболизируются.
• Индукция CYP1A2 — при длительном приёме возможно ускорение метаболизма некоторых субстратов этого фермента (например, кофеина, теофиллина).
• Изменение pH желудка — снижение кислотности влияет на всасывание препаратов, чья растворимость зависит от pH.
• Конкуренция за метаболизм — омепразол и другие субстраты CYP2C19 могут конкурировать между собой.

¶Клинически значимые взаимодействия

¶Клопидогрел

Наиболее обсуждаемое взаимодействие. Клопидогрел — антиагрегант, требующий активации через CYP2C19. Омепразол угнетает этот фермент, что может снижать образование активного метаболита клопидогрела и ослаблять его антитромбоцитарное действие. Ряд наблюдательных исследований связывал совместный приём с ростом риска сердечно-сосудистых событий, однако рандомизированные данные не дали однозначного подтверждения. Регуляторные органы рекомендуют по возможности избегать комбинации, отдавая предпочтение пантопразолу, который меньше влияет на CYP2C19.

¶Варфарин и другие антикоагулянты

Омепразол может усиливать действие варфарина, повышая международное нормализованное отношение (МНО) и риск кровотечений. Механизм связан с влиянием на метаболизм S-варфарина. При совместном применении требуется контроль МНО. Взаимодействие с прямыми оральными антикоагулянтами (апиксабан, ривароксабан) выражено слабее.

¶Диазепам

Омепразол замедляет выведение диазепама, метаболизируемого CYP2C19, что проявляется усилением и удлинением седативного эффекта. Аналогично может накапливаться фенитоин — при совместном приёме необходим контроль его концентрации в крови.

¶Противомикробные средства

• Кларитромицин — входит в схемы эрадикации H. pylori; он сам ингибирует CYP3A4 и повышает концентрацию омепразола.
• Итраконазол, кетоконазол — их всасывание снижается при повышении pH желудка, что уменьшает противогрибковый эффект.
• Атазанавир, нелфинавир — антиретровирусные препараты, чья биодоступность падает при снижении кислотности; совместный приём не рекомендуется.

¶Препараты, зависимые от кислотности желудка

Снижение кислотности ухудшает всасывание лекарств, требующих кислой среды:

¶Метотрексат

Высокие дозы омепразола могут замедлять выведение метотрексата, повышая его токсичность. При совместном применении рекомендуется контроль и, при необходимости, временная отмена ингибитора протонной помпы.

¶Лекарства, метаболизируемые CYP2C19 и CYP3A4

К ним относятся циталопрам, эсциталопрам, фенитоин, имипрамин, мидазолам (частично). Омепразол способен повышать их концентрацию, усиливая побочные эффекты. При необходимости совместного применения требуется коррекция доз.

¶Факторы, влияющие на выраженность взаимодействий

• Генотип CYP2C19. Носители «медленных» аллелей метаболизируют омепразол медленнее, что увеличивает его концентрацию и усиливает взаимодействия. У «быстрых» метаболизаторов эффект слабее.
• Доза и длительность приёма. Высокие дозы (например, 40 мг и более) сильнее угнетают ферменты.
• Возраст и функция печени. У пожилых и при печёночной недостаточности элиминация замедлена.
• Приём других ингибиторов или индукторов CYP. Рифампицин, зверобой и карбамазепин ускоряют метаболизм омепразола, снижая его эффективность; кетоконазол, кларитромицин и флуконазол — замедляют.

¶Практические рекомендации

При назначении омепразола следует учитывать сопутствующую терапию:

1. Оценивать необходимость комбинации с клопидогрелом; при возможности заменять на пантопразол.
2. Контролировать МНО при приёме варфарина.
3. Разводить по времени приём препаратов, зависящих от кислотности (антациды, соли железа).
4. Избегать сочетания с атазанавиром и некоторыми противогрибковыми средствами.
5. Учитывать генотип CYP2C19 при планировании длительной терапии у пациентов с высоким риском лекарственных взаимодействий.

Информация о взаимодействиях содержится в инструкциях по медицинскому применению и справочниках лекарственных средств; решение о коррекции терапии принимает врач.