Лекарственные средства, стимулирующие эритропоэз¶

Средства, стимулирующие эритропоэз — группа лекарственных препаратов, применяемых для увеличения образования эритроцитов в костном мозге. Основу этой группы составляют рекомбинантные формы эритропоэтина и их аналоги (эритропоэз-стимулирующие агенты, ЭСА), а также средства, улучшающие усвоение железа и поддерживающие эритропоэз (препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота). Применяются главным образом при анемиях, связанных с недостаточной продукцией эритропоэтина или дефицитом субстратов кроветворения.

¶Физиология эритропоэза

Эритропоэз — процесс образования эритроцитов из стволовых клеток костного мозга. Ключевым регулятором служит гормон эритропоэтин (ЭПО), вырабатываемый преимущественно почками в ответ на гипоксию тканей. ЭПО стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников эритропоэза, препятствует их апоптозу и ускоряет созревание эритробластов.

Для нормального эритропоэза необходимы также:

• железо — входит в состав гема;
• витамин B12 и фолиевая кислота — участвуют в синтезе ДНК и делении клеток;
• аминокислоты, медь, витамин B6 — обеспечивают синтез гемоглобина.

Дефицит любого из этих компонентов или недостаток ЭПО приводит к анемии.

¶Классификация

¶Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА)

К этой подгруппе относятся рекомбинантные препараты эритропоэтина и его модифицированные формы:

Механизм действия: связывание с рецепторами ЭПО на поверхности клеток-предшественников эритропоэза и запуск каскада сигнальных реакций, стимулирующих их деление и созревание.

¶Препараты железа

Железо — обязательный субстрат эритропоэза. Применяются пероральные (сульфат железа, фумарат железа, железа (III) гидроксид полимальтозат) и парентеральные формы (железа сахарат, железа карбоксимальтозат, железо-декстран). Эффективны при железодефицитной анемии и как дополнение к ЭСА при функциональном дефиците железа.

¶Витамины

• Цианокобаламин (B12) — при B12-дефицитной анемии.
• Фолиевая кислота — при фолатодефицитной анемии и в период активного кроветворения.
• Пиридоксин (B6) — поддерживает синтез гема.

¶Показания к применению

ЭСА назначают при:

• анемии хронической болезни почек (основное показание);
• анемии у пациентов, получающих химиотерапию;
• анемии при хронических воспалительных и онкологических заболеваниях;
• некоторых гематологических нарушениях (миелодиспластический синдром — с осторожностью);
• подготовке к плановым операциям и в периоперационном периоде;
• отказе пациента от переливания крови (например, по религиозным соображениям).

Препараты железа и витамины применяют при соответствующих дефицитных состояниях, в том числе в сочетании с ЭСА.

¶Способ применения и дозирование

ЭСА вводят подкожно или внутривенно. Дозы подбираются индивидуально с учётом целевого уровня гемоглобина. Обычно стремятся поддерживать гемоглобин в диапазоне 100–120 г/л, избегая его чрезмерного повышения. Коррекция дозы проводится по результатам регулярного контроля гемоглобина, гематокрита, ферритина и насыщения трансферрина железом.

Препараты железа для приёма внутрь назначают за 1–2 часа до еды или через 2 часа после, запивая водой; парентеральные формы — в условиях контроля за возможными реакциями.

¶Побочные эффекты и риски

При применении ЭСА возможны:

• повышение артериального давления, тромботические осложнения;
• гриппоподобные реакции, головная боль;
• гиперкалиемия;
• развитие или прогрессирование дефицита железа;
• в редких случаях — иммунная тромбоцитопения, чистая красноклеточная аплазия.

При избыточном повышении гемоглобина возрастает риск сердечно-сосудистых и тромбоэмболических событий, что требует строгого соблюдения целевых значений.

Препараты железа могут вызывать тошноту, запоры, тёмное окрашивание стула; парентеральные формы — аллергические реакции вплоть до анафилаксии.

¶Ограничения и контроль

ЭСА не заменяют устранения причины анемии. Перед началом терапии необходимо исключить дефицит железа, витамина B12 и фолатов, а также другие обратимые причины. При хронической болезни почек и онкологических заболеваниях требуется оценка соотношения пользы и рисков.

В спорте высших достижений ЭСА и другие стимуляторы эритропоэза отнесены к допингу и запрещены Всемирным антидопинговым агентством (WADA); их применение вне медицинских показаний преследуется по закону.

¶Значение в медицине

Внедрение рекомбинантного эритропоэтина в клиническую практику с конца 1980-х годов существенно изменило лечение анемии при хронической болезни почек и у онкологических пациентов, позволив снизить потребность в гемотрансфузиях и улучшить качество жизни. Дальнейшее развитие группы связано с созданием пролонгированных форм, биоаналогов и пероральных ингибиторов пролилгидроксилазы — новой перспективной подгруппы средств, стимулирующих эндогенный эритропоэз.