Лечение нейропатической боли у взрослых¶

Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы, а не в результате прямого повреждения тканей. Она относится к хроническим болевым синдромам и отличается от ноцицептивной боли механизмом формирования: источником служат патологические изменения в периферических нервах, сплетениях, спинном мозге или структурах центральной нервной системы. У взрослых она встречается при диабетической полиневропатии, постгерпетической невралгии, радикулопатиях, травмах и ампутациях, рассеянном склерозе, после инсульта, при алкогольной и токсической полиневропатии, а также при ряде онкологических заболеваний.

¶Особенности и диагностика

Клинически нейропатическая боль проявляется жгучими, стреляющими, колющими или электрическими ощущениями, часто сопровождается аллодинией (болью от неболевого раздражения), гиперестезией и парестезиями. Характерна связь с зоной иннервации повреждённого нерва. Для оценки применяют специализированные опросники, например шкалу DN4 и Лидскую шкалу оценки нейропатической боли, а также инструментальные методы — электронейромиографию, количественное сенсорное тестирование.

Лечение строится на двух принципах: устранение причины (компенсация диабета, отмена токсичного препарата, декомпрессия нерва) и симптоматическая фармакотерапия. Обычные анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства и опиоиды — при нейропатической боли малоэффективны, поэтому основу составляют препараты иных классов.

¶Препараты первой линии

Согласно международным рекомендациям, к средствам первой линии относят три группы.

¶Противосудорожные средства

• Габапентин — структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты; эффективен при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. Назначают с постепенным повышением дозы.
• Прегабалин — производное габапентина с более предсказуемой фармакокинетикой; применяется при диабетической невропатии, постгерпетической невралгии, нейропатии после травм и при фибромиалгии.
• Карбамазепин — препарат выбора при тригеминальной невралгии; при других формах применяется ограниченно из-за лекарственных взаимодействий.
• Окскарбазепин — рассматривается как альтернатива карбамазепину при тригеминальной невралгии.

¶Антидепрессанты

• Амитриптилин — трициклический антидепрессант; эффективен при многих формах нейропатической боли, но ограничен антихолинергическими эффектами.
• Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; одобрен при диабетической периферической нейропатии.
• Венлафаксин — препарат той же группы, применяется при полиневропатиях.
• Нортриптилин и дезипрамин — трициклические средства с меньшей антихолинергической нагрузкой.

¶Местные средства

• Лидокаин в виде пластыря 5 % — при локализованной постгерпетической невралгии.
• Капсаицин в высоких концентрациях (8 % пластырь) — вызывает десенситизацию болевых рецепторов.

¶Препараты второй и третьей линии

При недостаточном эффекте первой линии применяют:

• Трамадол — опиоидный анальгетик со слабым действием на обратный захват моноаминов; используется как средство второй линии.
• Сильные опиоиды (морфин, оксикодон) — рассматриваются ограниченно из-за риска зависимости и толерантности.
• Мемантин, ламотриджин, баклофен, клоназепам — применяются при отдельных формах с ограниченной доказательной базой.
• Ботулинотоксин типа А — при локальных нейропатических болях, в частности при диабетической невропатии стоп.

¶Принципы терапии

Лечение обычно начинают с одного препарата первой линии в низкой дозе с постепенным титрованием до эффективной или максимально переносимой. При неполном ответе возможна комбинация средств разных классов, например габапентиноида и антидепрессанта. Эффект оценивают не ранее чем через несколько недель. Важно учитывать сопутствующие заболевания, функцию почек (для габапентина и прегабалина требуется коррекция дозы) и лекарственные взаимодействия.

Немедикаментозные методы включают чрескожную электронейростимуляцию, физиотерапию, лечебную физкультуру, психотерапию и методы когнитивно-поведенческой терапии, помогающие снизить болевую катастрофизацию. При резистентных формах применяют интервенционные методики — блокады нервов, эпидуральные и спинальные стимуляторы.

¶Сводная таблица

¶Безопасность

Все перечисленные препараты назначаются только врачом. Габапентиноиды могут вызывать сонливость, головокружение и отёки; антидепрессанты — сухость во рту, задержку мочеиспускания, нарушения ритма; опиоиды — угнетение дыхания и зависимость. Самолечение недопустимо, поскольку требует индивидуального подбора дозы и контроля сопутствующих состояний. Пациентам с диабетом параллельно необходима стойкая компенсация гликемии, поскольку она замедляет прогрессирование невропатии.