Контрацепция в период перименопаузы¶

Перименопауза — это период жизни женщины, охватывающий время от появления первых признаков угасания репродуктивной функции до одного года после последней менструации. В этот период гормональный фон меняется неравномерно, менструальный цикл становится нерегулярным, однако способность к зачатию сохраняется вплоть до наступления менопаузы. Использование противозачаточных средств в этот период решает одновременно две задачи: предупреждение нежелательной беременности и коррекцию симптомов гормональной перестройки.

¶Физиологические особенности периода

Менопауза диагностируется ретроспективно — через 12 месяцев после последней самостоятельной менструации. Средний возраст наступления менопаузы составляет 45–55 лет. В перименопаузе уровень эстрогенов колеблется: периоды гиперэстрогении сменяются гипоэстрогенией, что отражается на состоянии эндометрия, характере менструаций и общем самочувствии.

Ключевая особенность: несмотря на снижение фертильности, овуляция может происходить спорадически. По статистике, значительная доля беременностей у женщин старше 40 лет является незапланированной, поскольку многие ошибочно считают снижение частоты менструаций признаком утраты способности к зачатию.

¶Применимые методы контрацепции

Выбор метода определяется возрастом, состоянием здоровья, наличием противопоказаний и потребностью в коррекции климактерических симптомов.

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген и прогестаген. В перименопаузе применяются низкодозированные и микродозированные препараты. Помимо контрацептивного эффекта, они регулируют цикл, уменьшают меноррагии и облегчают вазомоторные симптомы (приливы, потливость).

Ограничения связаны с возрастом и рисками: курение, артериальная гипертензия, тромбофилии, мигрень с аурой, заболевания печени являются противопоказаниями. У женщин старше 35 лет, курящих, риск сердечно-сосудистых осложнений существенно возрастает.

¶Прогестагенные средства

Чистые прогестагены (мини-пили, подкожные имплантаты, внутриматочная система с левоноргестрелом) не содержат эстрогена, поэтому применяются при противопоказаниях к эстрогенам. Внутриматочная система дополнительно уменьшает объём менструальных выделений, что ценно при гиперпластических процессах эндометрия.

¶Внутриматочные средства

Медные внутриматочные спирали не влияют на гормональный фон и могут использоваться до менопаузы. Однако у женщин с обильными менструациями они способны усиливать кровопотерю.

¶Барьерные и негормональные методы

Презервативы, диафрагмы, спермициды не имеют системных противопоказаний, но уступают гормональным методам по эффективности при типичном использовании. Хирургическая стерилизация и стерилизация партнёра относятся к необратимым методам.

¶Менопаузальная гормональная терапия и контрацепция

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) назначается для облегчения климактерических симптомов и профилактики остеопороза, но не является методом контрацепции. Дозы эстрогена в препаратах МГТ ниже, чем в контрацептивах, и не подавляют овуляцию надёжно.

Женщинам, нуждающимся одновременно в контрацепции и гормональной поддержке, могут назначаться комбинированные препараты, содержащие эстрадиола валерат или эстрадиола гемисукцинат в сочетании с прогестагеном (например, диеногестом). Такие схемы обеспечивают и контрацептивный, и терапевтический эффект.

¶Когда можно прекращать контрацепцию

Общепринятые ориентиры:

• Женщинам старше 50 лет контрацепция может быть прекращена через 1 год после последней менструации.
• Женщинам младше 50 лет — через 2 года после последней менструации.
• При использовании гормональных методов критерии оценки менструального статуса иные, поскольку препараты вызывают «менструальноподобные» реакции отмены.

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в перименопаузе малоинформативно из-за его колебаний, поэтому не используется как единственный критерий для отмены контрацепции.

¶Риски и наблюдение

Перед назначением гормональной контрацепции проводится оценка анамнеза, измерение артериального давления, при необходимости — липидограмма, исследование гемостаза, маммография, УЗИ органов малого таза. Регулярный контроль позволяет своевременно выявить противопоказания, возникающие с возрастом.

Отдельного внимания требуют курящие женщины, пациентки с ожирением, сахарным диабетом, тромботическими событиями в анамнезе. Для них предпочтительны негормональные или прогестаген-только методы.

¶Клиническое значение

Рациональный подбор контрацепции в перименопаузе снижает частоту незапланированных беременностей у женщин позднего репродуктивного возраста, которые сопряжены с повышенным риском акушерских и перинатальных осложнений. Одновременно грамотно выбранный метод облегчает течение климактерического синдрома и служит профилактикой гиперплазии эндометрия.

Решение о методе и длительности приёма принимает врач с учётом индивидуальных показаний и противопоказаний; самолечение гормональными препаратами в этом периоде не рекомендуется.