Комбинированные хондропротекторы в терапии суставов¶

Комбинированные хондропротекторы — это группа лекарственных средств и биологически активных добавок, в состав которых одновременно входят два или более компонента, направленных на поддержание структуры и функции хрящевой ткани. К основным действующим веществам таких препаратов относят глюкозамин, хондроитина сульфат, а также вспомогательные компоненты — нестероидные противовоспалительные средства, витамины, микроэлементы, коллаген и гиалуроновую кислоту. Комбинированные формы отличаются от монопрепаратов тем, что воздействуют сразу на несколько звеньев патологического процесса при остеоартрите и других дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.

¶Общее понятие и место в классификации

Хондропротекторы условно делят на несколько поколений. Первое поколение составляют монопрепараты на основе одного действующего вещества (например, только глюкозамина или только хондроитина сульфата). Второе поколение — комбинированные средства, объединяющие несколько активных компонентов. К третьему поколению относят так называемые хондропротекторы с добавками — витаминами, минералами, растительными экстрактами, что расширяет их предполагаемое действие.

С точки зрения регуляторного статуса комбинированные хондропротекторы неоднородны. Часть из них зарегистрирована как лекарственные препараты, часть — как биологически активные добавки к пище (БАД). Это различие принципиально: лекарственные средства проходят клинические испытания с подтверждением эффективности и безопасности, тогда как для БАД требуется подтверждение лишь безопасности, а заявления об эффективности не проверяются в том же объёме.

¶Основные действующие компоненты

¶Глюкозамин

Глюкозамин — аминосахарид, естественный компонент хрящевого матрикса, участвующий в синтезе гликозаминогликанов и протеогликанов. В препаратах применяют его соли: сульфат, гидрохлорид, а также N-ацетилглюкозамин. Сульфатная форма чаще используется в комбинациях, поскольку содержит серу, необходимую для синтеза хондроитина сульфата.

¶Хондроитина сульфат

Хондроитина сульфат — сульфатированный гликозаминогликан, входящий в состав внеклеточного матрикса хряща. Он способен связывать воду, поддерживая тургор и эластичность хряща, а также, по данным экспериментальных исследований, подавлять активность ферментов, разрушающих хрящевую ткань (матриксных металлопротеиназ).

¶Дополнительные компоненты

В комбинированных формах часто присутствуют:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — например, ибупрофен или диклофенак, обеспечивающие быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект;
• Витамины и микроэлементы — витамины группы B, C, D, марганец, селен, медь, участвующие в антиоксидантной защите и метаболизме хряща;
• Коллаген и аминокислоты — как источник для синтеза соединительной ткани;
• Гиалуроновая кислота — при пероральном приёме её роль ограничена, но в инъекционных формах она служит для внутрисуставного введения;
• Растительные экстракты — например, экстракт корня имбиря, босвеллии, обладающие противовоспалительными свойствами.

¶Механизм действия

Действие комбинированных хондропротекторов рассматривают как многофакторное. Глюкозамин и хондроитина сульфат выступают в роли субстратов для синтеза компонентов хрящевого матрикса и одновременно могут модулировать активность хондроцитов — клеток хряща. Предполагается их способность стимулировать выработку протеогликанов и коллагена II типа, а также снижать активность интерлейкинов и других медиаторов воспаления.

Наличие НПВС в составе обеспечивает симптоматический эффект — уменьшение боли и воспаления в короткие сроки, тогда как собственно хондропротективные компоненты позиционируются как средства с отсроченным действием, влияющие на течение заболевания. Именно сочетание быстрого симптоматического и медленного структурно-модифицирующего действия считается основным аргументом в пользу комбинированных форм.

¶Применение

Комбинированные хондропротекторы применяют преимущественно при:

• остеоартрите коленных, тазобедренных и мелких суставов;
• остеохондрозе позвоночника;
• спондилоартрозе;
• посттравматических изменениях суставов;
• в составе восстановительной терапии после операций на суставах.

Формы выпуска включают таблетки, капсулы, порошки для приготовления раствора, а также растворы для внутримышечных и внутрисуставных инъекций. Курсы приёма обычно длительные — от нескольких недель до нескольких месяцев, с возможностью повторения.

¶Эффективность и критика

Вопрос клинической эффективности хондропротекторов остаётся дискуссионным. Ряд рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов демонстрирует умеренное уменьшение боли при остеоартрите на фоне приёма глюкозамина и хондроитина сульфата, сопоставимое в некоторых работах с эффектом плацебо. Другие исследования не выявили значимого преимущества над плацебо.

Международные клинические рекомендации относятся к хондропротекторам неоднозначно. Например, рекомендации ряда профессиональных сообществ не включают их в число препаратов первой линии, тогда как в отдельных странах, в том числе в России, они широко применяются в клинической практике и включены в стандарты оказания помощи при остеоартрите.

Критические замечания касаются и комбинированных форм: доказательная база для комбинаций часто слабее, чем для отдельных компонентов, поскольку каждое сочетание требует самостоятельного изучения. Кроме того, добавление НПВС в состав хондропротектора не отменяет свойственных этой группе рисков — гастротоксичности, влияния на сердечно-сосудистую систему и почки при длительном применении.

¶Безопасность

Переносимость глюкозамина и хондроитина сульфата в целом оценивается как удовлетворительная. Возможны диспептические явления, аллергические реакции. Осторожность требуется при сахарном диабете (влияние на уровень глюкозы), при склонности к кровотечениям и при приёме антикоагулянтов. Наличие НПВС в составе накладывает дополнительные ограничения, связанные с профилем безопасности этой группы.

¶Регулирование и рынок

На рынке присутствуют как оригинальные препараты, так и многочисленные воспроизведённые средства и БАД. В России комбинированные хондропротекторы представлены в аптечной сети в широком ассортименте, значительная часть — безрецептурного отпуска. Выбор конкретного средства, дозировки и длительности курса относится к компетенции врача, поскольку самостоятельное применение может не учитывать сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия.