Клодопригрел: применение и инструкция¶

Клодопригрел — торговое наименование антиагрегантного лекарственного средства, действующим веществом которого является клопидогрел. Препарат относится к группе ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов и применяется для профилактики тромботических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях. Выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, для приёма внутрь.

¶Действующее вещество и механизм действия

Клопидогрел — пролекарство: сам по себе он неактивен и требует метаболической активации в печени с участием ферментов системы цитохрома P450 (прежде всего CYP2C19). Образовавшийся активный метаболит необратимо связывается с P2Y12-рецепторами на поверхности тромбоцитов, блокируя связывание с ними аденозиндифосфата (АДФ).

АДФ в норме запускает активацию тромбоцитов и их агрегацию — склеивание друг с другом с образованием тромба. Блокировка рецептора прерывает этот сигнальный путь, поэтому тромбоциты теряют способность к агрегации. Поскольку связывание необратимо, эффект сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита (в среднем 7–10 суток), а восстановление агрегационной способности крови происходит лишь по мере образования новых клеток. Это отличает клопидогрел от обратимых антагонистов P2Y12.

¶Показания к применению

Инструкция предусматривает несколько основных показаний:

• профилактика атеротромботических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, смерть от сосудистых причин) у пациентов с недавно перенесённым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или диагностированной облитерирующей болезнью артерий нижних конечностей;
• острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST и с подъёмом ST — как правило, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (двойная антиагрегантная терапия);
• профилактика тромбоза стентов после чрескожных коронарных вмешательств, включая установку стентов с лекарственным покрытием;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий у пациентов, которым противопоказаны пероральные антикоагулянты.

¶Режим дозирования

Дозировка зависит от клинической ситуации. При хронических формах ишемической болезни сердца и поражении периферических артерий стандартная поддерживающая доза составляет 75 мг один раз в сутки независимо от приёма пищи.

При остром коронарном синдроме лечение обычно начинают с нагрузочной дозы 300 мг (в некоторых протоколах — до 600 мг), после чего переходят на 75 мг в сутки. При фибрилляции предсердий применяется та же поддерживающая доза 75 мг в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Длительность двойной антиагрегантной терапии определяется индивидуально — от нескольких месяцев до года и более, в зависимости от типа вмешательства и риска кровотечений.

Таблетки принимают внутрь, не разжёвывая. Пропуск очередной дозы не требует удвоения следующей.

¶Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• повышенная чувствительность к клопидогрелу или вспомогательным компонентам;
• активное патологическое кровотечение, например внутричерепное кровоизлияние или кровотечение из язвы желудка;
• тяжёлая печёночная недостаточность;
• острая стадия инфаркта миокарда с подъёмом ST при наличии противопоказаний к тромболитической терапии (для отдельных схем).

С осторожностью препарат назначают при недавних травмах, хирургических вмешательствах, склонности к кровотечениям, умеренной печёночной или почечной недостаточности, а также пациентам старше 75 лет.

¶Побочные эффекты

Наиболее значимые нежелательные реакции связаны с угнетением свёртываемости:

• кровотечения различной локализации — носовые, желудочно-кишечные, подкожные гематомы, реже внутричерепные;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое, но опасное осложнение, требующее немедленной отмены;
• диспептические явления: боль в животе, диарея, запор, тошнота;
• головная боль, головокружение, кожная сыпь, зуд;
• повышение активности печёночных ферментов.

При появлении признаков выраженного кровотечения (чёрный стул, кровь в моче, длительная остановка кровотечения из мелких ран) необходимо срочно обратиться к врачу.

¶Особые указания и взаимодействия

Перед плановыми хирургическими вмешательствами препарат обычно отменяют за 5–7 суток, поскольку восстановление функции тромбоцитов занимает время. Решение об отмене принимает врач с учётом баланса между риском тромбоза и риском кровотечения.

Клопидогрел взаимодействует с рядом лекарств. Нестероидные противовоспалительные средства и ацетилсалициловая кислота повышают риск кровотечений. Омепразол и некоторые другие ингибиторы протонной помпы угнетают CYP2C19 и могут снижать активацию клопидогрела, ослабляя его эффект. Генетические особенности метаболизма (полиморфизм гена CYP2C19) также влияют на ответ на препарат: у «слабых метаболизаторов» действие может быть слабее.

¶Аналоги и статус

Клодопригрел относится к числу воспроизведённых (дженерических) препаратов. Помимо него, на рынке присутствуют другие торговые наименования клопидогрела, а также оригинальный препарат Плавикс. К той же фармакологической группе относятся тикагрелор и прасугрел — более новые и обратимо действующие антиагреганты, которые в ряде клинических ситуаций показывают преимущества, но чаще вызывают кровотечения.

Отпуск препарата производится по рецепту. Самостоятельное начало, изменение дозы или отмена терапии без наблюдения врача недопустимы, поскольку резкое прекращение приёма антиагреганта повышает риск тромбоза, в том числе тромбоза стента.

¶Значение в терапии

Клопидогрел остаётся одним из наиболее изученных и широко применяемых антиагрегантов. Его внедрение в клиническую практику в конце 1990-х годов существенно снизило частоту повторных сосудистых событий у пациентов с острым коронарным синдромом и после стентирования коронарных артерий. В комбинации с ацетилсалициловой кислотой он составляет основу двойной антиагрегантной терапии — стандарта ведения пациентов после эндоваскулярных вмешательств.