Кашель курильщика и муколитические средства¶

Кашель курильщика — хронический продуктивный или малопродуктивный кашель, возникающий вследствие длительного вдыхания табачного дыма и связанного с ним хронического воспаления дыхательных путей. Является одним из ключевых симптомов хронической обструктивной болезни лёгкой (ХОБЛ) и хронического бронхита. Термин не является официальным диагнозом, а описывает характерную клиническую картину у курящих людей. Медикаментозная терапия направлена не на подавление кашлевого рефлекса, а на разжижение и выведение мокроты, а также на устранение основного фактора — табакокурения.

¶Причины и механизм

Табачный дым содержит несколько тысяч химических соединений, включая смолы, альдегиды, оксиды азота и свободные радикалы. При систематическом воздействии они повреждают реснитчатый эпителий бронхов, который в норме обеспечивает мукоцилиарный клиренс — механическое удаление слизи вместе с осевшими частицами. Реснички теряют подвижность и частично разрушаются, слизь застаивается, становится вязкой. Одновременно гипертрофируются бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, и подслизистые железы, что ещё больше увеличивает её объём.

Застой секрета создаёт условия для размножения бактерий и поддерживает хроническое воспаление. Кашель становится рефлекторным ответом на раздражение рецепторов и попыткой очистить дыхательные пути. Характерно, что кашель усиливается в утренние часы («утренний кашель курильщика»), поскольку за ночь мокрота накапливается в нижних отделах.

¶Когда требуется медикаментозная помощь

Прежде чем принимать какие-либо препараты, необходимо исключить более серьёзные заболевания: пневмонию, туберкулёз, бронхиальную астму, опухоли лёгких. Настораживающие признаки — кровь в мокроте, потеря массы тела, длительная лихорадка, одышка в покое, изменение тембра кашля. В этих случаях самолечение недопустимо и требуется врачебная диагностика (рентгенография, спирометрия, анализ мокроты).

При типичном «кашле курильщика» без признаков опасности применяются препараты, влияющие на свойства мокроты и её выведение.

¶Основные группы препаратов

¶Муколитики

Разрушают структуру вязкого секрета, снижая его адгезивность.

• Ацетилцистеин — разрывает дисульфидные связи в мукопротеинах, разжижает мокроту. Выпускается в форме таблеток, шипучих таблеток, гранул и растворов для ингаляций. Обладает также антиоксидантными свойствами.
• Карбоцистеин — нормализует соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, восстанавливает работу реснитчатого эпителия.
• Бромгексин и его метаболит амброксол — увеличивают серозный компонент секрета, стимулируют выработку сурфактанта.

¶Отхаркивающие средства (экспекторанты)

Не разжижают мокроту напрямую, а усиливают её выведение за счёт стимуляции кашлевого и рвотного центров либо рефлекторного раздражения желудка.

• Препараты термопсиса, ипекакуаны, алтея, солодки — растительного происхождения, применяются в виде настоев и грудных сборов.
• Терпингидрат, натрия бензоат — синтетические экспекторанты.

¶Комбинированные средства

Содержат муколитик и отхаркивающий компонент, иногда с добавлением бронхолитика или антигистаминного средства. Примеры: амброксол + гвайфенезин, ацетилцистеин + амброксол.

¶Бронхолитики

При сопутствующем бронхоспазме и обструкции назначаются ингаляционные β₂-агонисты (салбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид). Эти препараты не влияют на мокроту, но облегчают её выведение за счёт расширения просвета бронхов.

¶Чего делать не следует

Подавление кашля при наличии мокроты противопоказано. Противокашлевые препараты центрального действия (кодеин, декстрометорфан, бутамират) блокируют кашлевой рефлекс, из-за чего секрет задерживается в дыхательных путях и создаёт риск пневмонии. Их применяют только при сухом непродуктивном кашле по назначению врача.

Также не рекомендуется одновременный приём муколитиков и противокашлевых средств — это взаимно нейтрализует их действие.

¶Немедикаментозные меры

• Отказ от курения — единственная мера, способная остановить прогрессирование процесса. Восстановление реснитчатого эпителия частично происходит в течение нескольких месяцев после прекращения курения.
• Обильное тёплое питьё — снижает вязкость мокроты.
• Увлажнение воздуха в помещении.
• Дыхательная гимнастика и постуральный дренаж — облегчают отхождение мокроты.
• Ингаляции с физиологическим раствором или щелочными растворами.

¶Особенности применения

Большинство муколитиков принимают после еды, курс обычно составляет от 7 до 14 дней. Ацетилцистеин несовместим с некоторыми антибиотиками (тетрациклины, пенициллины) при одновременном приёме — их разводят по времени. Амброксол и бромгексин повышают концентрацию антибиотиков в лёгких, что используется в терапии.

При бронхиальной астме ацетилцистеин может спровоцировать бронхоспазм, поэтому применяется с осторожностью. Беременным и кормящим женщинам препараты назначаются только по строгим показаниям.

¶Профилактика

Основной профилактической мерой остаётся предотвращение или прекращение табакокурения. Раннее обращение к пульмонологу при появлении хронического кашля позволяет выявить ХОБЛ на начальной стадии и замедлить снижение функции лёгких. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции снижает частоту обострений у курящих пациентов.