Инъекции при артрозе коленного сустава¶

Внутрисуставные и внутримышечные инъекции при гонартрозе — это методы введения лекарственных препаратов непосредственно в полость коленного сустава или в мягкие ткани с целью уменьшения боли, воспаления и улучшения функции сустава при остеоартрозе коленного сустава (гонартрозе). Инъекционная терапия относится к консервативным методам лечения и применяется, когда пероральные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) недостаточно эффективны или плохо переносятся пациентом.

¶Место инъекций в лечении гонартроза

Остеоартроз коленного сустава — дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором поражается суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка и связочный аппарат. Полностью излечить артроз нельзя, поэтому цели лечения — уменьшение боли, сохранение подвижности и замедление прогрессирования.

Инъекции занимают промежуточное положение между таблетированными препаратами и хирургическим вмешательством (эндопротезированием). Согласно клиническим рекомендациям, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты применяются при недостаточной эффективности НПВС и физиотерапии.

¶Основные группы препаратов

¶Глюкокортикостероиды (внутрисуставно)

Это синтетические аналоги гормонов коры надпочечников с выраженным противовоспалительным действием. Применяются при синовите — воспалении оболочки сустава, сопровождающемся отёком и выпотом.

Типичные представители:

• Бетаметазон (дипропионат + фосфат натрия) — оказывает быстрое и пролонгированное действие;
• Триамцинолон — длительно действующий препарат;
• Метилпреднизолон — применяется при выраженном воспалении;
• Гидрокортизон — менее стойкий эффект, используется реже.

Эффект наступает в течение 1–3 суток и сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Из-за риска повреждения хряща и системных побочных эффектов число введений ограничивают: обычно не более 3–4 инъекций в один сустав в год с интервалом не менее 2–4 недель.

¶Препараты гиалуроновой кислоты (внутрисуставно)

Гиалуроновая кислота — естественный компонент синовиальной жидкости, обеспечивающий её вязкоэластичные свойства. При артрозе её концентрация и молекулярная масса снижаются. Введение экзогенной гиалуроновой кислоты (так называемая вискосупплементация) восстанавливает смазочные свойства сустава, уменьшает трение и боль.

Курс обычно составляет 1–5 инъекций в зависимости от препарата (низко-, средне- и высокомолекулярные формы). Эффект развивается постепенно и может сохраняться до 6–12 месяцев. Препараты этой группы не являются гормональными и не дают системных побочных эффектов, характерных для стероидов.

¶Хондропротекторы (внутримышечно)

К этой группе относят препараты на основе хондроитина сульфата и глюкозамина. В России распространена внутримышечная форма хондроитина сульфата. Доказательная база их эффективности при гонартрозе неоднородна: международные рекомендации относятся к ним сдержанно, тогда как ряд национальных руководств допускает их применение. Эффект оценивается как умеренный и отсроченный.

¶Анальгетики и НПВС (внутримышечно)

При выраженном болевом синдроме, когда приём таблеток невозможен или недостаточен, применяются внутримышечные инъекции НПВС (например, диклофенак, кеторолак, мелоксикам) и анальгетиков. Это симптоматическое лечение: оно снимает боль, но не влияет на течение заболевания. Длительное бесконтрольное применение НПВС повышает риск поражения желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы.

¶Препараты с замедленным действием и прочие средства

В отдельных случаях применяются внутрисуставные инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP), а также ботулинотерапия при сопутствующих мышечных болях. Эти методы находятся в стадии изучения, их эффективность при гонартрозе продолжает исследоваться.

¶Сравнительная характеристика

¶Техника и условия проведения

Внутрисуставные инъекции выполняет врач в условиях процедурного кабинета с соблюдением правил асептики и антисептики. Используются доступы:

• верхнелатеральный — наиболее распространённый;
• верхнемедиальный;
• латеральный парапателлярный.

Кожу обрабатывают антисептиком, при необходимости применяют местную анестезию. Игла вводится в полость сустава, при наличии выпота его предварительно эвакуируют. После введения препарата пациенту рекомендуют ограничить нагрузку на сустав в течение 24–48 часов.

¶Показания и противопоказания

Показания к инъекциям:

• болевой синдром, не купируемый пероральными препаратами;
• синовит с выпотом;
• невозможность приёма НПВС внутрь из-за сопутствующих заболеваний.

Противопоказания:

• инфекция кожи в месте предполагаемой инъекции;
• септический (инфекционный) артрит;
• выраженная коагулопатия, приём антикоагулянтов (относительно);
• аллергия на компоненты препарата;
• нестабильность сустава, требующая хирургического лечения;
• беременность и лактация (для ряда препаратов).

¶Возможные осложнения

К наиболее частым нежелательным явлениям относятся:

• преходящая боль и припухлость после инъекции;
• «постстрессовый» синовит (реакция на кристаллы глюкокортикоида);
• инфекционный артрит — редкое, но тяжёлое осложнение;
• атрофия подкожной жировой клетчатки, депигментация кожи;
• при частом введении стероидов — ускорение деградации хряща.

¶Роль в комплексной терапии

Инъекции не заменяют остальные методы лечения. Они сочетаются с:

• снижением массы тела при избыточном весе;
• лечебной физкультурой и укреплением мышц бедра;
• физиотерапией;
• ортезами и разгрузкой сустава;
• при необходимости — с эндопротезированием.

Решение о выборе препарата, кратности и способа введения принимает врач-ортопед или ревматолог на основании стадии артроза, наличия синовита, сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний. Самолечение внутрисуставными инъекциями недопустимо из-за риска серьёзных осложнений.