Гиполипидемические препараты для снижения холестерина¶

Гиполипидемические препараты — группа лекарственных средств, предназначенных для снижения концентрации холестерина и липопротеинов в крови. Применяются главным образом для профилактики и лечения атеросклероза, ишемической болезни сердца и связанных с ними осложнений — инфаркта миокарда и инсульта. Основной мишенью большинства таких препаратов является холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), который считается ключевым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Общие сведения

Холестерин — жироподобное вещество, необходимое для построения клеточных мембран и синтеза стероидных гормонов. Он переносится в крови в составе липопротеинов: низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Избыток ХС ЛПНП откладывается в стенках артерий, формируя атеросклеротические бляшки. Медикаментозное снижение этого показателя уменьшает риск сосудистых катастроф.

Решение о назначении препаратов принимает врач на основании уровня липидов, общего сердечно-сосудистого риска, возраста и сопутствующих заболеваний. Немедикаментозные меры — диета, физическая активность, отказ от курения — остаются базой терапии, но при высоком риске часто недостаточны.

¶Классификация

Основные группы гиполипидемических средств:

• Статины — наиболее изученный и широко применяемый класс.
• Ингибиторы PCSK9 — современные препараты для выраженного снижения ХС ЛПНП.
• Фибраты — преимущественно снижают триглицериды.
• Никотиновая кислота и её производные.
• Секвестранты желчных кислот — связывают желчные кислоты в кишечнике.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб).
• Ингибиторы синтеза АТФ-цитратлиазы (бемпедоевая кислота).

¶Статины

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) блокируют ключевой фермент синтеза холестерина в печени, что приводит к увеличению числа рецепторов ЛПНП и ускоренному удалению их из крови. К представителям относятся аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, ловастатин.

Эффект зависит от дозы: современные статины способны снижать ХС ЛПНП на 30–55 %. Применяются в виде таблеток, обычно один раз в сутки, часто вечером. Доказано снижение смертности и частоты инфарктов у пациентов с высоким риском.

Побочные эффекты: мышечные боли (миалгии), редко — рабдомиолиз, повышение печёночных ферментов, небольшое увеличение риска диабета. Требуют контроля ферментов печени и креатинкиназы.

¶Другие классы

Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) вводятся подкожно и применяются при непереносимости статинов или недостаточном эффекте. Снижают ХС ЛПНП на 50–60 %.

Эзетимиб блокирует всасывание холестерина в кишечнике, часто комбинируется со статинами.

Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил) активируют рецепторы PPAR-α и снижают триглицериды; применяются при гипертриглицеридемии.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колесевелам) не всасываются и выводятся с калом, связывая желчные кислоты.

Никотиновая кислота в высоких дозах снижает ЛПНП и триглицериды, но ограничена из-за приливов и влияния на печень.

¶Показания и принципы применения

Препараты назначают при:

• высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске;
• подтверждённом атеросклерозе, перенесённом инфаркте или инсульте;
• сахарном диабете;
• наследственных дислипидемиях (семейная гиперхолестеринемия).

Целевые уровни ХС ЛПНП зависят от риска: для очень высокого риска — ниже 1,4 ммоль/л, для высокого — ниже 1,8 ммоль/л. Терапия обычно пожизненная, самовольная отмена недопустима.

¶Безопасность и взаимодействия

Статины взаимодействуют с некоторыми препаратами (фибраты, макролиды, азолы), повышающими риск миопатии. Грейпфрутовый сок влияет на метаболизм части статинов. Беременным и кормящим большинство гиполипидемических средств противопоказано.

Перед началом лечения оценивают функцию печени, почек, уровень креатинкиназы. При появлении мышечной слабости или боли необходимо обратиться к врачу.

¶Значение

Гиполипидемическая терапия — одно из крупнейших достижений профилактической медицины XX–XXI веков. Массовое применение статинов существенно снизило смертность от сердечно-сосудистых причин в развитых странах. Дальнейшее развитие связано с созданием новых классов препаратов, включая ингибиторы PCSK9, и персонализацией терапии по генетическим маркерам.