Флуоксетин и лекарственные взаимодействия¶

Флуоксетин — антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемый при депрессивных расстройствах, обсессивно-компульсивном расстройстве, булимии и ряде других состояний. Его взаимодействия с другими лекарственными средствами обусловлены прежде всего влиянием на серотониновую передачу и на активность ферментов печени из семейства цитохрома P450. Эти особенности делают флуоксетин одним из наиболее «конфликтных» антидепрессантов с точки зрения комбинированной фармакотерапии.

¶Механизм взаимодействий

Флуоксетин блокирует обратный захват серотонина в синапсах центральной нервной системы, повышая его концентрацию. Одновременный приём других средств, усиливающих серотонинергическую передачу, создаёт риск серотонинового синдрома — потенциально опасного состояния, проявляющегося возбуждением, тремором, гипертермией, мышечной ригидностью, спутанностью сознания и нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

Второй механизм связан с метаболизмом. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин являются сильными ингибиторами изофермента CYP2D6 и в меньшей степени CYP2C19 и CYP3A4. Это замедляет выведение многих препаратов, повышая их концентрацию в крови и риск токсических эффектов. Период полувыведения норфлуоксетина достигает 4–16 суток, поэтому влияние на ферменты сохраняется длительное время после отмены препарата — иногда до пяти недель.

¶Основные группы взаимодействий

¶Серотонинергические средства

Опасное усиление серотониновой передачи возникает при сочетании с:

• другими антидепрессантами — ингибиторами МАО (строго противопоказаны), трициклическими антидепрессантами, СИОЗС, СИОЗСН;
• триптанами (суматриптан и аналоги), применяемыми при мигрени;
• опиоидными анальгетиками — трамадолом, меперидином, фентанилом;
• препаратами лития;
• триптофаном и некоторыми пищевыми добавками;
• зверобоем продырявленным.

Ингибиторы МАО требуют перерыва не менее 14 дней до и после приёма флуоксетина; в обратном направлении интервал увеличивают до 5 недель из-за длительного сохранения метаболита.

¶Препараты, метаболизируемые CYP2D6

Из-за подавления этого фермента замедляется выведение:

• трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин);
• антиаритмиков (флекаинид, пропафенон, метопролол);
• нейролептиков (галоперидол, рисперидон, тиоридазин);
• опиоидов (кодеин, трамадол — снижается их обезболивающее действие);
• тамоксифена (уменьшается образование активного метаболита, что снижает эффективность при раке молочной железы).

¶Средства, влияющие на свёртываемость

Флуоксетин повышает риск кровотечений при совместном применении с нестероидными противовоспалительными средствами, ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами. Механизм связан с нарушением захвата серотонина тромбоцитами.

¶Другие значимые комбинации

¶Клиническое значение

Врач при назначении флуоксетина оценивает всю схему лечения пациента, включая безрецептурные средства и растительные добавки. При необходимости комбинированной терапии подбирают минимальные эффективные дозы, контролируют симптомы серотониновой токсичности и при возможности проводят терапевтический лекарственный мониторинг. Пациентам не следует самостоятельно менять дозировки или добавлять препараты без консультации со специалистом.

Отмена флуоксетина также требует осторожности: из-за длительного периода полувыведения метаболита симптомы отмены развиваются реже, чем у других СИОЗС, но взаимодействие с новыми лекарствами сохраняется ещё несколько недель.