Эстроген-гестагенные контрацептивы¶

Эстроген-гестагенные контрацептивы — группа комбинированных гормональных противозачаточных средств, в состав которых входят два действующих вещества: эстроген (как правило, синтетический этинилэстрадиол или его аналог) и гестаген (прогестаген, синтетический аналог прогестерона). Относятся к наиболее распространённым методам обратимой контрацепции; применяются также для лечения ряда гинекологических и эндокринных состояний. Основной механизм действия — подавление овуляции за счёт торможения секреции гонадотропных гормонов гипофиза.

¶История

Разработка комбинированных контрацептивов связана с открытиями в области стероидных гормонов в 1930–1940-х годах. В 1951 году химики Карл Джерасси (Мексика) и Луис Мирамонтес (Мексика) независимо синтезировали норэтистерон — первый перорально активный гестаген. В 1956 году Грегори Пинкус и Джон Рок провели клинические испытания препарата Enovid в Пуэрто-Рико, а в 1960 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило его как первый оральный контрацептив.

Ранние препараты содержали высокие дозы гормонов (до 150 мкг эстрогена) и давали выраженные побочные эффекты. С 1970-х годов дозировки последовательно снижались; появились «микродозированные» формы (20–35 мкг этинилэстрадиола). В 1960-х годах разработаны также многофазные схемы приёма, приближенные к естественному гормональному циклу.

¶Классификация

Комбинированные препараты различают по нескольким признакам.

По дозе эстрогена:

• высокодозированные (более 50 мкг этинилэстрадиола) — практически вышли из употребления;
• низкодозированные (30–35 мкг);
• микродозированные (20–30 мкг).

По типу гестагена:

• производные норэтистерона (норэтистерон, левоноргестрел);
• производные левоноргестрела (дезогестрел, гестоден, норгестимат);
• производные спиронолактона (дроспиренон);
• производные 19-норпрогестерона (диеногест);
• хлормадинон, ципротерона ацетат.

По режиму приёма:

• монофазные — одинаковая доза гормонов во всех таблетках;
• двухфазные и трёхфазные — доза меняется по фазам цикла;
• с прерыванием приёма (21 день приёма, 7 дней перерыва) или в непрерывном режиме.

По способу введения: таблетки, трансдермальные пластыри, вагинальные кольца, инъекционные формы.

¶Механизм действия

Контрацептивный эффект обеспечивается несколькими механизмами:

1. Подавление овуляции. Эстроген по механизму отрицательной обратной связи снижает выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), гестаген — лютеинизирующего гормона (ЛГ). Без пика ЛГ овуляция не происходит.
2. Изменение свойств цервикальной слизи. Под влиянием гестагена слизь становится более густой и вязкой, что затрудняет прохождение сперматозоидов.
3. Изменение эндометрия. Эндометрий истончается и не обеспечивает имплантацию оплодотворённой яйцеклетки.

Эстроген в составе препарата также стабилизирует эндометрий и снижает частоту межменструальных кровотечений, которые характерны для чистых гестагенных средств.

¶Применение

Помимо контрацепции, эстроген-гестагенные препараты назначают при:

• дисменорее (болезненных менструациях);
• меноррагии (обильных менструациях);
• предменструальном синдроме;
• эндометриозе;
• синдроме поликистозных яичников;
• акне и гирсутизме (при выборе гестагена с антиандрогенным действием);
• функциональных кистах яичников.

Препараты применяются также для регуляции менструального цикла и в схемах подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям.

¶Эффективность

При правильном ежедневном приёме индекс Перля (число беременностей на 100 женщин за год) составляет 0,1–0,9, что соответствует высокой контрацептивной надёжности. При типичном использовании, включая пропуски таблеток, показатель возрастает до 7–9. Эффективность снижается при пропуске приёма, рвоте, диарее и одновременном приёме некоторых лекарств (антибиотики, противосудорожные средства, препараты зверобоя), ускоряющих метаболизм гормонов.

¶Противопоказания и побочные эффекты

Абсолютные противопоказания включают:

• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе;
• мигрень с аурой;
• артериальную гипертензию тяжёлой степени;
• ишемическую болезнь сердца, инсульт;
• рак молочной железы и некоторые гормонозависимые опухоли;
• тяжёлые заболевания печени;
• беременность и период лактации (для комбинированных форм);
• курение в возрасте старше 35 лет (относительное противопоказание).

Наиболее обсуждаемый риск — венозные тромбоэмболии, частота которых зависит от типа гестагена: препараты с левоноргестрелом связаны с наименьшим риском, с дезогестрелом, гестоденом и дроспиреноном — с несколько повышенным. Другие возможные эффекты: тошнота, головная боль, нагрубание молочных желёз, межменструальные кровянистые выделения, изменения настроения, снижение либидо.

¶Критика и дискуссии

С 1960-х годов комбинированные контрацептивы становились предметом общественных и медицинских дискуссий. Критика касалась как рисков для здоровья (в первую очередь тромботических осложнений), так и вопросов доступности и информирования пациенток. Современные клинические руководства подчёркивают необходимость индивидуального подбора препарата с учётом анамнеза, возраста, курения и сопутствующих заболеваний, а также регулярного наблюдения.

Отдельное направление дискуссий — влияние гормональных контрацептивов на окружающую среду: этинилэстрадиол и его метаболиты выводятся с мочой и попадают в сточные воды, где могут воздействовать на водные организмы. Этот вопрос изучается в рамках экотоксикологии.

¶См. также

• Гестагенные контрацептивы
• Индекс Перля
• Гормональная контрацепция