Экстрасистолия: медикаментозное лечение¶

Экстрасистолия — это нарушение сердечного ритма, при котором возникают преждевременные (внеочередные) сокращения сердца или его отдельных камер, исходящие из эктопического очага возбуждения. Она относится к наиболее распространённым видам аритмий: единичные экстрасистолы периодически регистрируются у большинства здоровых людей и нередко не требуют лечения. Медикаментозная терапия (антиаритмические препараты, или «таблетки») показана лишь при определённых условиях — частых, групповых, симптомных или потенциально опасных нарушениях ритма, и подбирается только врачом.

¶Общие принципы лечения

Ключевое правило: не всякая экстрасистолия нуждается в приёме препаратов. Решение о назначении лекарств принимает кардиолог или аритмолог после обследования, которое обычно включает электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование по Холтеру, эхокардиографию и, при необходимости, нагрузочные пробы.

Показания к медикаментозной терапии:

• частая экстрасистолия (условно — более 10–15 тысяч экстрасистол в сутки либо более 10 % всех сокращений);
• групповые и парные экстрасистолы, особенно желудочковые;
• выраженные субъективные симптомы (перебои, «замирание», толчки в груди, головокружение);
• экстрасистолия на фоне органического поражения сердца (после инфаркта, при кардиомиопатии, пороках, сердечной недостаточности);
• сочетание с другими аритмиями.

При редкой бессимптомной экстрасистолии у здорового человека лечение, как правило, не требуется. Иногда достаточно исключить провоцирующие факторы: кофеин, алкоголь, курение, дефицит сна, стресс, электролитные нарушения, приём некоторых лекарств.

¶Классы антиаритмических препаратов

Основная классификация антиаритмических средств — классификация Вогана Уильямса, дополненная позже. Препараты делят на четыре класса по механизму действия на ионные каналы и рецепторы клеток миокарда.

Отдельно применяются препараты, не входящие в классическую схему: дигоксин, препараты магния и калия, некоторые другие средства.

¶Наджелудочковая экстрасистолия

При предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолии препаратами первого выбора часто служат бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Они урежают ритм, снижают возбудимость эктопических очагов и хорошо переносятся большинством пациентов.

При недостаточном эффекте или непереносимости применяют антиаритмики I класса — пропафенон, этацизин, лаппаконитина гидробромид (аллапинин). Эти средства эффективны, но требуют осторожности: они могут сами провоцировать аритмии (проаритмический эффект), поэтому назначаются под контролем ЭКГ.

¶Желудочковая экстрасистолия

Желудочковые экстрасистолы потенциально более опасны, особенно при органической патологии сердца. Здесь выбор шире:

• бета-блокаторы — базовые средства, особенно при ишемической болезни сердца;
• амиодарон — один из наиболее эффективных препаратов, применяется при частых и опасных желудочковых нарушениях; требует контроля функции щитовидной железы, печени, лёгких и глаз из-за серьёзных побочных эффектов;
• соталол — сочетает свойства II и III классов;
• пропафенон, мексилетин, этацизин — при отсутствии тяжёлого органического поражения сердца;
• лидокаин — преимущественно для неотложных ситуаций, вводится внутривенно.

При злокачественных и жизнеугрожающих формах медикаментозная терапия может уступать хирургическим методам — радиочастотной аблации эктопического очага или имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

¶Симптоматическое и вспомогательное лечение

Помимо антиаритмиков, применяются:

• препараты калия и магния (панангин, магнерот) — при подтверждённом дефиците электролитов;
• седативные средства и растительные успокаивающие — при аритмии на фоне тревожности и вегетативных расстройств;
• метаболические средства — их эффективность при экстрасистолии ограниченно доказана.

При нейрогенной (вегетативной) экстрасистолии у молодых людей без органической патологии сердца иногда достаточно нормализации образа жизни и лечения основного неврологического или эндокринного расстройства.

¶Ограничения и риски

Антиаритмические препараты — одна из наиболее сложных групп лекарств:

• почти все они способны вызывать проаритмию, то есть усиливать или провоцировать нарушения ритма;
• многие требуют контроля ЭКГ (интервал QT), электролитов, функции печени и почек;
• амиодарон накапливается в тканях и может поражать щитовидную железу, лёгкие, печень, кожу и глаза;
• самолечение недопустимо: неправильно подобранный препарат опаснее, чем сама экстрасистолия;
• при органическом поражении сердца часть препаратов (например, I класса) противопоказана.

Поэтому подбор «таблеток» при экстрасистолии — всегда индивидуальный процесс, учитывающий тип аритмии, состояние сердца, сопутствующие болезни и переносимость лекарств. Эффективность терапии оценивают повторным холтеровским мониторированием, а не только по самочувствию.

¶Немедикаментозные альтернативы

Когда лекарства неэффективны или плохо переносятся, рассматривают радиочастотную аблацию — малоинвазивную процедуру, при которой эктопический очаг разрушают с помощью катетера. При частой желудочковой экстрасистолии, вызывающей аритмогенную кардиомиопатию, аблация может быть методом выбора. Также важны коррекция образа жизни, лечение основного заболевания и отказ от провоцирующих веществ.