Диуретики при сердечной недостаточности¶

Диуретики (мочегонные средства) — группа лекарственных препаратов, увеличивающих выделение мочи почками и снижающих объём внеклеточной жидкости. В кардиологии их применяют прежде всего для устранения отёков и застойных явлений, связанных с сердечной недостаточностью. Термин происходит от греческого diouretikos — «мочегонный». В обиходе препараты этой группы называют «сердечными мочегонными таблетками», хотя фармакологически они воздействуют на почки, а не на сердце непосредственно.

¶Механизм действия

Мочегонные средства влияют на разные отделы нефрона — структурной единицы почки, где происходит фильтрация крови и образование мочи. Основные процессы, на которые воздействуют диуретики:

• Клубочковая фильтрация — первичное образование мочи в почечных клубочках.
• Канальцевая реабсорбция — обратное всасывание воды и ионов (натрия, калия, хлора) в извитых канальцах.
• Канальцевая секреция — активный перенос веществ из крови в просвет канальца.

Большинство диуретиков угнетают реабсорбцию натрия, а вслед за ним выводится и вода. При сердечной недостаточности снижается насосная функция сердца, развивается застой, повышается давление в венах и капиллярах, жидкость выходит в ткани — формируются отёки. Мочегонные уменьшают объём циркулирующей крови, снижают венозный возврат к сердцу и тем самым облегчают работу миокарда.

¶Классификация

По силе и точке приложения диуретики делят на несколько групп.

¶Петлевые (сильнодействующие)

Действуют на восходящую часть петли Генле, блокируя транспорт натрия, калия и хлора. Самые мощные из существующих. Применяются при выраженных отёках, отёке лёгких, почечной и сердечной недостаточности.

• Фуросемид (лазикс)
• Торасемид
• Буметанид
• Этакриновая кислота

¶Тиазидные и тиазидоподобные

Действуют в дистальных извитых канальцах, умеренно усиливают выведение натрия и воды. Используются при гипертонии и лёгких формах сердечной недостаточности.

• Гидрохлоротиазид
• Индапамид
• Хлорталидон

¶Калийсберегающие

Снижают выведение калия, действуют в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

• Спиронолактон (антагонист альдостерона)
• Эплеренон
• Триамтерен
• Амилорид

¶Осмотические

Повышают осмотическое давление в канальцах, удерживая воду.

• Маннитол

¶Ингибиторы карбоангидразы

Слабые диуретики, действуют в проксимальных канальцах.

• Ацетазоламид (диакарб)

¶Применение при сердечной недостаточности

Мочегонные — основа симптоматического лечения отёчного синдрома при сердечной недостаточности. Их назначают для уменьшения одышки, отёков ног, застоя в лёгких, снижения массы тела за счёт выведения жидкости.

При тяжёлой недостаточности часто комбинируют петлевые и калийсберегающие средства: первые выводят жидкость, вторые компенсируют потери калия и блокируют эффект альдостерона — гормона, задерживающего натрий и воду.

¶Побочные эффекты

• Электролитные нарушения — гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия. Особенно опасны при приёме петлевых и тиазидных диуретиков.
• Обезвоживание и падение артериального давления при избыточной дозе.
• Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты, риск подагры.
• Нарушения углеводного обмена, гипергликемия.
• Ототоксичность — при быстром введении больших доз петлевых диуретиков.
• Гиперкалиемия — при передозировке калийсберегающих препаратов.

Поэтому при лечении необходим контроль электролитов крови, артериального давления, функции почек и диуреза.

¶Историческая справка

Ртутные диуретики применялись с XVI века, а в XX веке вошли в клиническую практику как первые эффективные средства. В 1950-х годах появились тиазиды, в 1960-х — петлевые диуретики (фуросемид, 1962), затем — калийсберегающие (спиронолактон, 1959). Эти открытия существенно изменили лечение сердечной недостаточности и гипертонии.

¶Важные ограничения

Мочегонные не устраняют причину сердечной недостаточности, а лишь уменьшают её проявления. Они применяются в комплексе с другими препаратами: ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, сердечными гликозидами. Назначение, дозировка и отмена возможны только по решению врача, поскольку бесконтрольный приём приводит к опасным нарушениям водно-электролитного баланса.