Диуретики при артериальной гипертензии¶

Диуретики (мочегонные средства) — класс лекарственных препаратов, увеличивающих выделение мочи почками за счёт снижения обратного всасывания натрия и воды в почечных канальцах. При артериальной гипертензии диуретики применяются как самостоятельные гипотензивные средства и в составе комбинированной терапии: уменьшая объём циркулирующей крови и содержание натрия в сосудистой стенке, они снижают артериальное давление. Относятся к пяти основным группам антигипертензивных препаратов наряду с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II, блокаторами кальциевых каналов и бета-адреноблокаторами.

¶Механизм действия

Основу гипотензивного эффекта диуретиков составляет натрийурез — усиленное выведение ионов натрия с мочой. Снижение концентрации натрия в организме уменьшает объём плазмы и внеклеточной жидкости, что приводит к падению сердечного выброса и, соответственно, давления. В дальнейшем, при длительном приёме, давление удерживается на сниженном уровне за счёт уменьшения общего периферического сопротивления сосудов: снижается содержание натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, уменьшается её чувствительность к сосудосуживающим стимулам.

¶Классификация

По локализации и силе действия различают несколько групп.

¶Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее востребованная группа при артериальной гипертензии. Гидрохлоротиазид применяется с конца 1950-х годов и входит в перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Индапамид и хлорталидон обладают более длительным действием и лучше переносятся в метаболическом отношении. Препараты этой группы снижают риск инсульта и сердечно-сосудистых осложнений, доказанно уменьшают смертность при длительном применении.

¶Петлевые диуретики

Фуросемид и торасемид обеспечивают быстрый и выраженный мочегонный эффект, однако действуют недолго, что делает их менее удобными для постоянного контроля давления. Их применяют при сопутствующей сердечной или почечной недостаточности, при отёчном синдроме, а также при кризовых состояниях. Торасемид имеет более предсказуемую и продолжительную фармакокинетику.

¶Калийсберегающие препараты

Спиронолактон и эплеренон блокируют действие альдостерона — гормона, задерживающего натрий. Их назначают при резистентной гипертензии, при первичном гиперальдостеронизме, в комбинации с тиазидами для компенсации потерь калия. Эплеренон отличается меньшей частотой побочных эффектов со стороны эндокринной системы.

¶Применение и комбинирование

Диуретики часто входят в состав фиксированных комбинаций с ингибиторами АПФ, сартанами и блокаторами кальциевых каналов. Такие сочетания усиливают гипотензивный эффект и уменьшают взаимные побочные реакции: например, тиазид в паре с блокатором ренин-ангиотензиновой системы реже вызывает гипокалиемию. Малые дозы тиазидов (гидрохлоротиазид 12,5–25 мг в сутки) дают почти тот же гипотензивный результат, что и высокие, но переносятся значительно лучше.

¶Побочные эффекты

• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия (у тиазидов).
• Метаболические сдвиги: повышение уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина.
• Со стороны почек: обезвоживание, рост креатинина, у predisposed пациентов — подагра.
• Прочие: головокружение, ортостатическая гипотензия, у мужчин — эректильная дисфункция (чаще при высоких дозах).

Петлевые диуретики сильнее теряют калий и магний, калийсберегающие, напротив, могут вызвать гиперкалиемию, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек.

¶Ограничения и контроль

Диуретики назначаются только врачом. Требуется регулярный контроль электролитов крови, уровня креатинина, глюкозы и мочевой кислоты. Осторожность необходима при сахарном диабете, подагре, подагрическом артрите, нарушениях функции почек и печени, при беременности. Самокоррекция дозы недопустима: бесконтрольный приём мочегонных может привести к опасному обезвоживанию и аритмиям.

¶Место в терапии

Согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии, диуретики остаются препаратами первой линии, особенно у пожилых пациентов, при изолированной систолической гипертензии, при сердечной недостаточности и у лиц с высоким солевым потреблением. Выбор конкретного средства определяется сопутствующими заболеваниями, переносимостью и целями терапии.