Дигоксин: сердечный гликозид и его применение¶

Дигоксин — лекарственное средство из группы сердечных гликозидов, получаемое из листьев наперстянки пурпурной (Digitalis purpurea) и наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Применяется главным образом при хронической сердечной недостаточности и для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий. В России препарат известен в том числе под торговым наименованием «Дигоксин Виаль» (производитель — фармацевтическая компания «Виаль», Китай), выпускаемым в форме таблеток и раствора для инъекций.

¶История

Сердечные гликозиды применяются в медицине с XVIII века. В 1785 году английский врач и ботаник Уильям Уитеринг опубликовал работу о лечебных свойствах наперстянки при водянке, что положило начало научному изучению растения. Действующее начало — дигиталис — было выделено в чистом виде в 1875 году французским химиком Клодом Адрианом Нерански, получившим кристаллический дигитоксин.

Собственно дигоксин был выделен в 1930 году немецким исследователем Максом Шмидебергом и его сотрудниками из Digitalis lanata. В отличие от дигитоксина, дигоксин имеет дополнительную гидроксильную группу, что делает его более полярным и улучшает фармакокинетические свойства: он быстрее всасывается, короче действует и лучше выводится. С середины XX века дигоксин стал одним из наиболее используемых гликозидов в кардиологии.

¶Химическая структура и механизм действия

Дигоксин представляет собой кардиотонический стероидный гликозид. Его молекула состоит из агликона (дигитоксигенина) и трёх остатков сахара дигитоксозы, присоединённых к стероидному ядру.

Механизм действия связан с угнетением мембранного фермента Na⁺/K⁺-АТФазы в кардиомиоцитах. Это приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия, что, в свою очередь, снижает активность Na⁺/Ca²⁺-обменника и увеличивает содержание кальция в клетке. Возрастание внутриклеточного кальция усиливает сократимость миокарда (положительный инотропный эффект). Одновременно дигоксин повышает тонус блуждающего нерва, что замедляет проводимость через атриовентрикулярный узел и урежает ритм желудочков — отрицательный дромотропный и хронотропный эффекты.

¶Показания к применению

Основные показания:

• Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ или другими препаратами базовой терапии).
• Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий и трепетания предсердий — для контроля частоты желудочковых сокращений.
• В отдельных случаях — суправентрикулярные тахиаритмии.

В современной кардиологии дигоксин рассматривается как препарат второй линии: его назначают при недостаточной эффективности или непереносимости других средств. Это связано с узким терапевтическим диапазоном и риском токсичности.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь дигоксин всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность таблетированных форм составляет около 60–80 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа. Препарат связывается с белками плазмы примерно на 25 %, распределяется в тканях, накапливаясь в миокарде, скелетных мышцах, печени и почках. Период полувыведения у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 36–48 часов. Выводится преимущественно почками в неизменённом виде. При почечной недостаточности элиминация замедляется, что требует коррекции дозы.

¶Дозирование и формы выпуска

Дигоксин выпускается в виде таблеток (обычно 0,125 мг и 0,25 мг), раствора для внутривенного введения (0,025 %), а также в некоторых странах — в форме капель и эликсира. Препарат «Дигоксин Виаль» представлен таблетками по 0,25 мг и раствором для инъекций 0,25 мг/мл в ампулах по 1 мл.

Различают два режима назначения:

• Быстрая дигитализация — введение насыщающих доз для достижения терапевтического эффекта в течение суток (применяется редко, преимущественно в стационаре).
• Медленная дигитализация — постепенное достижение поддерживающей дозы в течение 5–7 дней.

Поддерживающая доза подбирается индивидуально с учётом возраста, массы тела, функции почек и сопутствующей терапии. Контроль концентрации дигоксина в плазме рекомендуется проводить через 6–8 часов после приёма очередной дозы; целевой терапевтический диапазон обычно составляет 0,5–0,9 нг/мл.

¶Побочные эффекты и токсичность

Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно, поэтому риск передозировки высок. Симптомы интоксикации:

• со стороны сердца — аритмии (желудочковая экстрасистолия, AV-блокада, предсердная тахикардия с блокадой), брадикардия;
• со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея, анорексия;
• со стороны нервной системы — головная боль, головокружение, нарушение цветового зрения (ксантопсия — видение предметов в жёлто-зелёных тонах), спутанность сознания.

Факторы риска токсичности: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, пожилой возраст, одновременный приём диуретиков, амиодарона, верапамила, хинидина, макролидов.

При выраженной интоксикации применяют антидот — специфические антитела к дигоксину (дигибинд), а также препараты калия, лидокаин, фенитоин; в тяжёлых случаях может потребоваться временная электрокардиостимуляция.

¶Взаимодействия

Дигоксин взаимодействует с большим числом лекарств. Амиодарон, верапамил, хинидин, спиронолактон и некоторые антибиотики повышают его концентрацию в плазме, требуя снижения дозы. Антациды, каолин-пектин, некоторые слабительные уменьшают всасывание. Диуретики, вызывающие потерю калия, увеличивают риск аритмий.

¶Особые указания

Препарат противопоказан при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, AV-блокаде II–III степени без кардиостимулятора, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, фибрилляции желудочков. С осторожностью применяется при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, выраженной почечной и печёночной недостаточности. При беременности и в период лактации назначение возможно только по строгим показаниям.

¶Значение в медицине

Несмотря на появление новых классов препаратов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, ингибиторы If-каналов), дигоксин сохраняет позиции в лечении сердечной недостаточности и контроля ритма. Он остаётся одним из наиболее доступных и изученных кардиологических средств, включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Российской Федерации.