Антикоагулянты при тромбозе глубоких вен¶

Антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен нижних конечностей — медикаментозное лечение острого и хронического тромбоза глубоких вен (ТГВ) препаратами, снижающими свёртываемость крови. Основу составляют антикоагулянты прямого и непрямого действия; их задача — остановить рост тромба, предотвратить его отрыв (эмболию лёгочной артерии) и снизить риск рецидива. Назначение и подбор доз выполняет только врач, поскольку препараты этой группы повышают риск кровотечений.

¶Цели и принципы лечения

Тромбоз глубоких вен — образование сгустка крови в глубоких венах, чаще всего в системе нижней полой вены (голень, бедро, подвздошные вены). Основные цели лекарственной терапии:

• предотвращение распространения тромба и отрыва эмбола;
• восстановление проходимости вены и снижение симптомов (боль, отёк);
• профилактика рецидива и посттромботической болезни.

Лечение начинается сразу после подтверждения диагноза (обычно УЗ-ангиосканированием). Первый этап — так называемая стартовая, или нагрузочная, антикоагуляция, затем следует длительная поддерживающая терапия.

¶Основные группы препаратов

¶Прямые антикоагулянты (новые оральные антикоагулянты, НОАК)

Современные препараты, действующие на конкретные факторы свёртывания. К ним относятся:

• ингибиторы фактора Xa: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан;
• прямой ингибитор тромбина: дабигатран.

Их преимущества — приём в фиксированных дозах без регулярного лабораторного контроля, меньшее число пищевых и лекарственных взаимодействий. Ривароксабан и апиксабан применяются в виде монотерапии с первого дня, дабигатран и эдоксабан — после короткого курса парентерального антикоагулянта.

¶Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Парентеральные препараты: эноксапарин, надропарин, дальтепарин. Вводятся подкожно, доза рассчитывается по массе тела. Долгое время были стандартом стартовой терапии, особенно при беременности и у онкологических пациентов. Требуют контроля числа тромбоцитов из-за риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

¶Нефракционированный гепарин (НФГ)

Применяется при тяжёлой почечной недостаточности, высоком риске кровотечения, необходимости быстрого прекращения действия. Вводится внутривенно, требует частого контроля АЧТВ.

¶Антагонисты витамина К

Варфарин — непрямой антикоагулянт, блокирующий синтез витамин-К-зависимых факторов свёртывания. Требует регулярного контроля МНО и подбора дозы, взаимодействует с пищей и многими лекарствами. Сохраняет значение при механических клапанах сердца, антифосфолипидном синдроме, тяжёлой почечной недостаточности.

¶Фондапаринукс

Селективный ингибитор фактора Xa, применяется при непереносимости гепаринов и гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

¶Длительность терапии

Сроки зависят от причины тромбоза и риска рецидива:

Решение о продлении принимается с учётом баланса между риском повторного тромбоза и риском кровотечения.

¶Тромболитики и их место

При массивном тромбозе с угрозой жизни (или угрозе гангрены конечности) применяются тромболитические препараты — стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза, тенектеплаза. Они растворяют уже сформировавшийся сгусток, но несут высокий риск кровотечений, поэтому используются по строгим показаниям, часто в сочетании с катетерным введением.

¶Сопутствующая терапия

Дополнительно могут назначаться:

• компрессионный трикотаж (эластичные чулки, бинты) — для уменьшения отёка и профилактики посттромботической болезни;
• нестероидные противовоспалительные средства — кратковременно при выраженном болевом синдроме (с осторожностью из-за риска кровотечений);
• флеботоники (диосмин, гесперидин) — вспомогательно при симптомах хронической венозной недостаточности.

¶Контроль и мониторинг

При приёме НОАК рутинный лабораторный контроль свёртываемости не требуется, но оценивают функцию почек и печени, а также клинические признаки кровотечения. При варфарине обязателен контроль МНО (целевой диапазон обычно 2,0–3,0). При НМГ контролируют тромбоциты и, при необходимости, анти-Ха-активность.

¶Противопоказания и риски

Общие противопоказания к антикоагулянтам:

• активное кровотечение и высокий риск кровотечения;
• недавние внутричерепные кровоизлияния, тяжёлая травма;
• выраженная тромбоцитопения;
• тяжёлая почечная или печёночная недостаточность (для отдельных препаратов);
• беременность (для варфарина и части НОАК).

Наиболее опасное осложнение — кровотечение, включая внутричерепное. При появлении признаков кровотечения (кровохарканье, чёрный стул, синяки без причины, сильная головная боль) необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

¶Особые группы пациентов

• Беременные: предпочтительны НМГ, поскольку они не проникают через плаценту.
• Онкологические больные: часто используются НМГ или отдельные НОАК (например, ривароксабан, апиксабан) с учётом взаимодействий с противоопухолевыми препаратами.
• Пациенты с почечной недостаточностью: требуется коррекция дозы или выбор препарата с преимущественным внепочечным выведением.

¶Самолечение и безрецептурные «таблетки»

Специфических безрецептурных таблеток, способных эффективно и безопасно лечить тромбоз глубоких вен, не существует. Ацетилсалициловая кислота в низких дозах не заменяет антикоагулянты при ТГВ. Приём любых препаратов, влияющих на свёртываемость, без назначения врача опасен. При подозрении на тромбоз (односторонний отёк, боль, покраснение и жар в ноге) следует немедленно обратиться за медицинской помощью.