Антикоагулянты после перенесённого COVID-19¶

Антикоагулянтная терапия после COVID-19 — комплекс медикаментозных и диагностических мероприятий, направленных на профилактику и лечение тромботических осложнений у пациентов, перенёсших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Необходимость такой терапии связана с тем, что SARS-CoV-2 вызывает системное поражение эндотелия сосудов, гиперкоагуляцию и повышенный риск венозных и артериальных тромбозов как в остром периоде заболевания, так и в течение нескольких месяцев после выздоровления.

¶Патофизиологические предпосылки

COVID-19 сопровождается выраженным воспалительным ответом, активацией системы комплемента, повреждением эндотелия и усилением свёртываемости крови. Совокупность этих изменений описывают термином «COVID-19-ассоциированная коагулопатия». Характерные лабораторные признаки — повышение уровня D-димера, фибриногена, фактора Виллебранда, удлинение протромбинового времени при относительно нормальном числе тромбоцитов.

Наиболее грозное проявление — венозная тромбоэмболия, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию лёгочной артерии. Реже наблюдаются артериальные тромбозы, приводящие к инфаркту миокарда или ишемическому инсульту. Риск остаётся повышенным в так называемой постковидной фазе, что и служит основанием для назначения профилактических или лечебных доз антикоагулянтов.

¶Классы препаратов

¶Прямые оральные антикоагулянты

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК, также называемые новыми оральными антикоагулянтами) — наиболее часто применяемая группа при постковидной профилактике. К ней относятся:

• Ривароксабан — прямой ингибитор фактора Xa, принимается внутрь, не требует регулярного лабораторного контроля;
• Апиксабан — прямой ингибитор фактора Xa с предсказуемой фармакокинетикой;
• Дабигатран — прямой ингибитор тромбина.

Преимущества ПОАК — фиксированные дозы, отсутствие необходимости в частом контроле международного нормализованного отношения (МНО), меньшее число пищевых и лекарственных взаимодействий по сравнению с антагонистами витамина K.

¶Антагонисты витамина K

Варфарин блокирует синтез витамин-K-зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Требует регулярного контроля МНО и коррекции дозы. Применяется при наличии противопоказаний к ПОАК, например при механических протезах клапанов сердца или выраженной почечной недостаточности.

¶Гепарины

Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин) и нефракционированный гепарин используются в остром периоде COVID-19 и в случаях, когда пероральный приём невозможен. В постковидном периоде их назначают реже, преимущественно при высоком тромботическом риске и сопутствующих состояниях.

¶Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота и другие дезагреганты (клопидогрел, тикагрелор) воздействуют на тромбоцитарное звено гемостаза. Их роль в постковидной профилактике ограничена: исследования не подтвердили выраженного снижения смертности при рутинном применении аспирина у амбулаторных пациентов. Антиагреганты назначают преимущественно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

¶Показания и сроки назначения

Решение о назначении антикоагулянтов после COVID-19 принимает врач с учётом:

• тяжести перенесённой инфекции (особенно при наличии пневмонии и госпитализации);
• уровня D-димера и других маркеров коагуляции;
• наличия факторов риска тромбоза (ожирение, иммобилизация, онкологические заболевания, тромбофилии, приём гормональных контрацептивов);
• риска кровотечений (возраст, язвенная болезнь, нарушения гемостаза).

Профилактические дозы обычно рассматриваются у госпитализированных пациентов и в раннем постковидном периоде. Продолжительность приёма варьирует: в ряде клинических рекомендаций указываются сроки от 2–4 недель до 3 месяцев после выписки, при сохраняющемся высоком риске — дольше. Решение всегда индивидуально.

¶Лабораторный контроль

Ключевые показатели, за которыми наблюдают:

При приёме ПОАК рутинный лабораторный контроль свёртываемости не требуется, однако оценивают функцию почек и печени, поскольку от них зависит выведение препаратов.

¶Риски и ограничения

Главное нежелательное явление антикоагулянтной терапии — кровотечения, включая желудочно-кишечные и внутричерепные. Риск возрастает при сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами, некоторыми антидепрессантами и при нарушении функции почек. Поэтому самолечение недопустимо: бесконтрольный приём «разжижающих кровь» препаратов опасен.

Отдельная проблема — отсутствие единого стандарта: клинические рекомендации разных стран и медицинских сообществ различаются по срокам и дозам. Ряд рандомизированных исследований показал, что рутинное назначение лечебных доз антикоагулянтов амбулаторным пациентам без подтверждённого тромбоза не даёт преимуществ и повышает риск кровотечений.

¶Распространённые заблуждения

В быту «препаратами для разжижения крови» нередко называют средства, не являющиеся антикоагулянтами: например, ацетилсалициловую кислоту в малых дозах или растительные добавки. Аспирин влияет преимущественно на тромбоциты и не заменяет антикоагулянты при венозных тромбозах. Пищевые продукты и биологически активные добавки не обладают доказанным антикоагулянтным действием, сопоставимым с лекарствами.

Любые решения о назначении, дозе и длительности приёма антикоагулянтов после COVID-19 должны приниматься только лечащим врачом на основании клинической картины и результатов анализов.