Антикоагулянты и тромболитики¶

Антитромботические средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для профилактики и лечения тромбоза (образования сгустков крови в сосудах). К ним относят три основных класса: антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики (тромболитики). Эти средства различаются по механизму действия, показаниям и рискам, поэтому подбор препарата всегда индивидуален и осуществляется врачом.

¶Причины образования тромбов

Тромб формируется при нарушении баланса между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови. Классическая триада факторов риска (триада Вирхова) включает:

• повреждение сосудистой стенки — атеросклероз, травмы, воспаление, хирургические вмешательства;
• замедление кровотока — варикоз, длительная иммобилизация, мерцательная аритмия, сдавление сосудов;
• повышение свёртываемости крови — наследственные тромбофилии, приём гормональных контрацептивов, онкологические заболевания, беременность, обезвоживание.

Наиболее опасны тромбы, отрывающиеся от стенки сосуда и мигрирующие с током крови. Тромб в артериях вызывает инфаркт миокарда или ишемический инсульт, в венах — тромбоэмболию лёгочной артерии.

¶Классификация средств

¶Антикоагулянты

Препараты, снижающие активность свёртывающей системы крови. Делятся на прямые и непрямые.

Прямые антикоагулянты действуют непосредственно на факторы свёртывания:

• гепарин и его низкомолекулярные производные (эноксапарин, надропарин) — вводятся подкожно или внутривенно, применяются в стационаре;
• прямые ингибиторы тромбина и фактора Xa (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) — таблетированные препараты для длительного приёма.

Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K — варфарин) нарушают синтез факторов свёртывания в печени. Требуют регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО).

¶Антиагреганты

Средства, препятствующие склеиванию (агрегации) тромбоцитов. Основные представители:

¶Фибринолитики (тромболитики)

Препараты, растворяющие уже сформировавшийся тромб путём активации плазминогена. Применяются при острых состояниях: алтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа. Вводятся внутривенно в первые часы после инфаркта или инсульта — так называемое «терапевтическое окно».

¶Механизм действия

Свёртывание крови — каскад последовательных реакций, в котором участвуют факторы свёртывания, обозначаемые римскими цифрами. Антикоагулянты блокируют отдельные звенья этого каскада: гепарин усиливает действие антитромбина III, варфарин подавляет синтез витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Антиагреганты действуют на другом уровне — они не влияют на плазменные факторы, а снижают способность тромбоцитов образовывать первичную «пробку». Фибринолитики запускают разрушение фибрина — белковой основы тромба.

¶Применение

Основные показания к назначению антитромботических средств:

• профилактика и лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда и ишемического инсульта;
• мерцательная аритмия (для предотвращения кардиоэмболического инсульта);
• после имплантации искусственных клапанов сердца и стентирования сосудов;
• после обширных хирургических операций и при длительной иммобилизации.

При остром тромбозе, угрожающем жизни, применяют тромболитическую терапию, а при невозможности её проведения — хирургическое удаление тромба (тромбэктомию) или установку кава-фильтра.

¶Побочные эффекты и риски

Главное нежелательное действие всех антитромботических средств — повышенный риск кровотечений, включая внутренние. Возможны:

• геморрагический инсульт;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• гематомы, длительное заживление ран;
• при длительном приёме гепарина — тромбоцитопения;
• при приёме варфарина — необходимость строгого контроля диеты и совместимости с другими лекарствами.

Перед назначением оценивают соотношение пользы и риска, учитывают возраст, функцию почек и печени, наличие язвенной болезни. При плановых операциях приём ряда препаратов временно отменяют.

¶Антидоты и контроль

Для большинства антикоагулянтов существуют специфические антидоты: протамина сульфат нейтрализует гепарин, витамин K и концентраты факторов свёртывания применяют при передозировке варфарина. Для новых пероральных антикоагулянтов разработан идаруцизумаб (к дабигатрану) и андексанет альфа (к ингибиторам фактора Xa). Лабораторный контроль включает определение МНО, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и других показателей.

¶Профилактика без лекарств

Снижение риска тромбоза достигается и немедикаментозными мерами: достаточная физическая активность, отказ от курения, контроль массы тела и артериального давления, компрессионный трикотаж при венозной недостаточности, ранняя активизация после операций, обильное питьё. Эти меры не заменяют назначенную терапию, но уменьшают потребность в ней.

Следует подчеркнуть, что любые средства от тромбов принимаются только по назначению врача: бесконтрольный приём антикоагулянтов и антиагрегантов опасен тяжёлыми кровотечениями, а самолечение при подозрении на тромбоз недопустимо.