Антикоагулянты и тромболитики¶

Антикоагулянты — класс лекарственных препаратов, снижающих свёртываемость крови и препятствующих образованию тромбов. К этой же группе примыкают антиагреганты (подавляют склеивание тромбоцитов) и тромболитики (растворяют уже сформировавшиеся сгустки). В быту эти средства часто называют «препаратами для разжижения крови», хотя буквально они не разжижают кровь, а изменяют баланс между свёртывающей и противосвёртывающей системами организма.

¶Механизм свёртывания и точка приложения препаратов

Свёртывание крови — каскад реакций, в котором последовательно активируются факторы плазмы (обозначаются римскими цифрами) и в итоге фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, образующий каркас сгустка. Параллельно работает тромбоцитарное звено: тромбоциты прилипают к повреждённой стенке сосуда и склеиваются между собой.

Препараты вмешиваются в разные звенья этого процесса:

• антикоагулянты действуют на плазменные факторы свёртывания;
• антиагреганты блокируют активацию и склеивание тромбоцитов;
• тромболитики активируют превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибрин.

¶Классификация антикоагулянтов

¶Прямые антикоагулянты

Действуют непосредственно на факторы свёртывания в плазме.

• Гепарин и его низкомолекулярные фракции (эноксапарин, надропарин, дальтепарин). Гепарин усиливает действие естественного антитромбина III, инактивируя тромбин и фактор Xa. Применяется в стационарах, вводится внутривенно или подкожно.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): дабигатран (ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (ингибиторы фактора Xa). Принимаются внутрь в фиксированных дозах, не требуют постоянного лабораторного контроля.

¶Непрямые антикоагулянты

• Антагонисты витамина K: варфарин, аценокумарол. Нарушают синтез в печени витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Требуют регулярного контроля МНО (международного нормализованного отношения) и коррекции дозы.

¶Антиагреганты

Основные представители:

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в низких дозах — необратимо подавляет циклооксигеназу-1 тромбоцитов.
• Клопидогрел, тикагрелор, прасугрел — блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
• Дипиридамол — ингибитор фосфодиэстеразы.

Часто применяются в комбинации, например аспирин плюс клопидогрел после стентирования коронарных артерий.

¶Тромболитики

Препараты, растворяющие уже существующий тромб: алтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза, стрептокиназа (исторически). Используются при остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте и массивной тромбоэмболии лёгочной артерии в первые часы от начала события. Вводятся только в условиях стационара из-за высокого риска кровотечений.

¶Показания

¶Побочные эффекты и риски

Главный риск всех этих препаратов — кровотечения: от носовых и десневых до желудочно-кишечных и внутричерепных. Дополнительно возможны:

• гепарин-индуцированная тромбоцитопения (при гепарине);
• некроз кожи и тератогенное действие (при варфарине);
• диспепсия и язвенное действие (при аспирине);
• взаимодействие с другими лекарствами и пищей, богатой витамином K (при варфарине).

Поэтому перед назначением оценивают риск по шкалам (например, CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED при фибрилляции предсердий), а во время приёма контролируют показатели свёртывания.

¶Антидоты и контроль

• Для гепарина — протамина сульфат.
• Для варфарина — витамин K и концентраты факторов свёртывания.
• Для дабигатрана — идаруцизумаб.
• Для ингибиторов фактора Xa — андексанет альфа.

Лабораторный контроль включает АЧТВ (для гепарина), МНО (для варфарина), анти-Xa-активность (для низкомолекулярных гепаринов).

¶Практические замечания

Препараты этой группы отпускаются по рецепту и не предназначены для самостоятельного назначения. Бесконтрольный приём «для разжижения крови» опасен: он может вызвать тяжёлое кровотечение без реальной пользы. Решение о выборе средства, дозе и длительности приёма принимает врач с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний, функции почек и печени, а также принимаемых других лекарств.