Антикоагулянты и антиагреганты без аспирина¶

Антикоагулянты и антиагреганты, не содержащие ацетилсалициловой кислоты — группа лекарственных средств, снижающих свертываемость крови или подавляющих агрегацию тромбоцитов, которые применяются при невозможности или нежелательности приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты). К ним относятся прямые и непрямые антикоагулянты, а также неаспириновые антиагреганты. Выбор конкретного препарата определяется диагнозом, риском кровотечений и индивидуальными противопоказаниями.

¶Почему может потребоваться замена аспирина

Ацетилсалициловая кислота — базовый антиагрегант для вторичной профилактики инфаркта и ишемического инсульта. Однако её приём невозможен или нежелателен в ряде случаев:

• аллергия и непереносимость (в том числе «аспириновая астма»);
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит;
• повышенный риск кровотечений, недавние операции;
• одновременный приём других антикоагулянтов;
• детский возраст при вирусных инфекциях (риск синдрома Рея);
• беременность на определённых сроках.

В этих ситуациях врач подбирает альтернативу из других фармакологических групп.

¶Антиагреганты без аспирина

Антиагреганты препятствуют склеиванию тромбоцитов и образованию тромбов в артериях.

¶Клопидогрел

Клопидогрел — блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Это наиболее частая замена аспирина при непереносимости. Применяется после стентирования коронарных артерий, при остром коронарном синдроме, для вторичной профилактики инсульта и инфаркта. Часто назначается в комбинации с аспирином, но может использоваться и как монотерапия.

¶Тикагрелор

Тикагрелор — обратимый ингибитор P2Y12-рецепторов с более быстрым и выраженным действием, чем клопидогрел. Применяется у пациентов с острым коронарным синдромом. Не рекомендуется при высоком риске кровотечений и приёме некоторых антикоагулянтов.

¶Прасугрел

Прасугрел — необратимый блокатор P2Y12-рецепторов. Используется при чрескожных коронарных вмешательствах. Обладает более мощным антиагрегантным эффектом, но и повышенным риском кровотечений.

¶Дипиридамол

Дипиридамол — антиагрегант, применяемый преимущественно для вторичной профилактики ишемического инсульта, часто в комбинации с аспирином или в составе комбинированных препаратов. Как монотерапия используется при непереносимости аспирина.

¶Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa

К этой группе относятся тирофибан и эптифибатид — мощные антиагреганты для внутривенного введения, применяемые при чрескожных коронарных вмешательствах в стационарных условиях.

¶Антикоагулянты без аспирина

Антикоагулянты влияют на свёртывающую систему крови, а не на тромбоциты. Их применяют при фибрилляции предсердий, тромбозах вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, после протезирования клапанов.

¶Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

Современная группа препаратов, не требующих регулярного контроля МНО:

¶Гепарины

Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин) вводятся подкожно или внутривенно. Используются для профилактики и лечения тромбозов, в том числе в период беременности, когда ПОАК противопоказаны.

¶Антагонисты витамина K

Варфарин — непрямой антикоагулянт, требующий регулярного контроля МНО и коррекции дозы. Применяется при механических протезах клапанов, где ПОАК неэффективны. Требует осторожности при взаимодействии с пищей и другими лекарствами.

¶Как выбирают препарат

Выбор между антиагрегантом и антикоагулянтом зависит от механизма тромбообразования:

• артериальные тромбы (инфаркт, инсульт) — преимущественно антиагреганты;
• венозные тромбы, фибрилляция предсердий — антикоагулянты;
• после стентирования — комбинация антиагрегантов, иногда с антикоагулянтом.

Учитываются функция почек и печени, возраст, вес, риск падений и кровотечений, сопутствующие препараты.

¶Меры предосторожности

Все препараты, влияющие на свёртываемость, повышают риск кровотечений. К общим мерам относятся:

• назначение и коррекция дозы только врачом;
• регулярный контроль анализов (гемоглобин, тромбоциты, при необходимости МНО, функция почек);
• осторожность при травмах, плановых операциях и стоматологических вмешательствах;
• информирование врача о всех принимаемых лекарствах и БАДах;
• отказ от самовольной отмены или замены препарата.

При появлении необычных синяков, кровоточивости дёсен, чёрного стула или крови в моче следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

¶Распространённые заблуждения

Некоторые пациенты считают, что «разжижить кровь» можно народными средствами или продуктами питания. Научных подтверждений клинически значимого антитромботического эффекта у большинства таких средств нет. Замена назначенного препарата на «травяные» аналоги может привести к тромбозу или, наоборот, к кровотечению. Также ошибочно мнение, что антикоагулянты и антиагреганты взаимозаменяемы: это разные группы с разными точками приложения.