Амитриптилин как трициклический антидепрессант¶

Амитриптилин — лекарственное средство из группы трициклических антидепрессантов (ТЦА), применяемое преимущественно при депрессивных расстройствах, а также при ряде болевых синдромов и нарушений сна. По химической структуре представляет собой дибензоциклогептеновое производное, близкое к имипрамину. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций под множеством торговых наименований; в России наиболее известен препарат «Амитриптилин» и его аналоги.

¶История и происхождение

Амитриптилин был синтезирован в начале 1960-х годов в ходе поиска новых антидепрессантов после успеха имипрамина. Исследования вели специалисты фармацевтической компании Merck & Co.; соединение впервые описали в научной литературе в 1961 году, а клиническое применение началось в 1961–1963 годах. Первоначально препарат рассматривался как средство для лечения эндогенных депрессий, однако в дальнейшем спектр его применения расширился за счёт анальгетических и седативных эффектов. Амитриптилин вошёл в перечень основных психотропных средств XX века и до сих пор фигурирует в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран.

¶Химические и фармакологические свойства

По строению амитриптилин — третичный амин, метаболизирующийся в печени с образованием активного метаболита нортриптилина. Механизм действия связан с блокированием обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы, что повышает их концентрацию в межсинаптической щели. Дополнительно препарат обладает выраженной антихолинергической (м-холинолитической) активностью, блокирует гистаминовые H1-рецепторы и α1-адренорецепторы. Именно эти дополнительные эффекты объясняют как седативное действие, так и значительную часть побочных реакций.

Период полувыведения амитриптилина составляет в среднем от 10 до 28 часов, у нортриптилина — несколько больше. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность при приёме внутрь варьирует и может снижаться при первом прохождении через печень. Терапевтическая концентрация в крови обычно находится в диапазоне 80–200 нг/мл; контроль концентрации применяется при подозрении на неэффективность или токсичность.

¶Применение

Основные показания к назначению:

• депрессивные расстройства различной степени тяжести, в том числе с тревожным компонентом;
• хронические болевые синдромы — нейропатическая боль, постгерпетическая невралгия, диабетическая полиневропатия;
• профилактика мигрени и головных болей напряжения;
• некоторые формы энуреза у детей (в ограниченных случаях);
• нарушения сна, связанные с депрессией или тревогой.

В психиатрической практике амитриптилин долгое время оставался препаратом первой линии, однако с появлением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) его стали назначать реже — главным образом при тяжёлых депрессиях, устойчивых к другим средствам, и при сочетании депрессии с болевым синдромом. Дозировки подбираются индивидуально: начальные обычно составляют 25–75 мг в сутки, терапевтические могут достигать 150–300 мг; при тяжёлых состояниях возможны внутримышечные или внутривенные введения.

¶Побочные эффекты и риски

Профиль нежелательных реакций амитриптилина шире, чем у современных антидепрессантов. К наиболее частым относятся:

• сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации;
• сонливость, головокружение, снижение концентрации внимания;
• тахикардия, ортостатическая гипотензия, изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT);
• увеличение массы тела, потливость;
• снижение порога судорожной активности.

Особую опасность представляет передозировка: она сопровождается тяжёлыми нарушениями ритма сердца, спутанностью сознания, судорогами и может привести к летальному исходу. Поэтому амитриптилин отпускается по рецепту, а пациентам с суицидальным риском препарат выдают ограниченными количествами. Не рекомендуется сочетать его с ингибиторами МАО, алкоголем и другими средствами, угнетающими центральную нервную систему.

¶Лекарственные взаимодействия

Амитриптилин усиливает действие седативных, снотворных и антигистаминных препаратов. Совместный приём с ингибиторами МАО способен вызвать серотониновый синдром и гипертонический криз. Некоторые антиаритмические средства и антибиотики, удлиняющие интервал QT, повышают риск опасных аритмий. Индукторы печёночных ферментов (например, карбамазепин) снижают концентрацию амитриптилина, а ингибиторы (например, циметидин) — повышают её.

¶Правовой статус и доступность

В большинстве стран амитриптилин относится к рецептурным препаратам. В Российской Федерации он включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также в списки сильнодействующих веществ, подлежащих предметно-количественному учёту в аптечных организациях. Это означает, что его оборот контролируется, а отпуск производится строго по рецепту врача.

¶Место в современной терапии

Несмотря на появление более безопасных антидепрессантов, амитриптилин сохраняет значение в клинической практике. Его применяют при резистентных депрессиях, в комплексной терапии хронической боли и в паллиативной медицине. Сравнительная дешевизна и высокая эффективность при тяжёлых состояниях обеспечивают устойчивый спрос, тогда как выраженные побочные эффекты ограничивают использование у пожилых пациентов и лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследования продолжают уточнять оптимальные схемы дозирования и возможности комбинирования с другими классами психотропных средств.