Желчегонные средства и растворение камней¶

Холелитолитические средства — группа лекарственных препаратов и химических соединений, применяемых для растворения холестериновых камней в жёлчном пузыре и снижения вязкости (литогенности) жёлчи. К ним относятся препараты на основе жёлчных кислот (урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты), а также средства, стимулирующие отток жёлчи. Строго говоря, «кислота для разжижения желчи» — бытовое обозначение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), наиболее распространённого препарата этой группы.

¶Механизм образования густой жёлчи

Жёлчь вырабатывается клетками печени и накапливается в жёлчном пузыре, где концентрируется в 5–10 раз. В её состав входят жёлчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, вода и электролиты. Холестерин нерастворим в воде и удерживается в растворённом состоянии за счёт жёлчных кислот и лецитина, образующих мицеллы.

При нарушении соотношения компонентов (избыток холестерина, дефицит жёлчных кислот или фосфолипидов) жёлчь становится перенасыщенной — литогенной. Это состояние называют билиарным сладжем, или «густой жёлчью». Оно проявляется дискомфортом в правом подреберье, горечью во рту, тошнотой и служит предшественником жёлчнокаменной болезни.

К факторам риска относят:

• женский пол и возраст старше 40 лет;
• избыточную массу тела и быструю потерю веса;
• беременность;
• приём эстрогенов, некоторых гиполипидемических средств;
• сахарный диабет, болезни Крона, цирроз;
• малоподвижный образ жизни и несбалансированное питание.

¶Урсодезоксихолевая кислота

УДХК — гидрофильная жёлчная кислота, естественный компонент человеческой жёлчи (около 1–3 %). Впервые выделена из жёлчи бурого медведя, отсюда историческое название «урсо» (от лат. ursus — медведь).

Препарат снижает насыщение жёлчи холестерином: уменьшает его всасывание в кишечнике, подавляет синтез в печени и способствует переходу холестерина в жидкокристаллическую фазу. Одновременно повышается доля жёлчных кислот в мицеллах, что разжижает жёлчь и препятствует кристаллизации.

Формы выпуска — капсулы и таблетки по 250 и 500 мг, суспензия для детей. Дозировка рассчитывается по массе тела (обычно 10–15 мг/кг в сутки) и делится на 2–3 приёма во время еды.

¶Показания

• растворение мелких (до 15 мм) холестериновых камней при сохранённой функции жёлчного пузыря;
• билиарный сладж;
• гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом жёлчи;
• первичный билиарный холангит;
• холестаз при хронических гепатитах;
• профилактика камнеобразования при быстром снижении веса.

¶Ограничения

Терапия эффективна только при рентгенонегативных (холестериновых) камнях и работающем жёлчном пузыре. Курс длится от 6 месяцев до 2 лет, рецидивы после отмены возникают у 30–50 % пациентов в течение пяти лет. Препарат не растворяет пигментные и кальцифицированные камни.

¶Хенодезоксихолевая кислота

Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) — менее гидрофильный аналог, также подавляющий синтез холестерина. Применяется реже из-за побочных эффектов: диареи, повышения трансаминаз, образования камней в жёлчных протоках. В современной практике вытеснена УДХК.

¶Другие средства, влияющие на жёлчь

Помимо жёлчных кислот, применяются препараты иных классов:

Растительные горечи (бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник) традиционно используются как мягкие желчегонные средства, однако их эффективность при доказательной медицине ограничена.

¶Тюбикаж и слепое зондирование

При «густой жёлчи» без камней применяют тюбаж — процедуру промывания жёлчных путей. Пациент принимает желчегонное средство (сорбит, ксилит, магнезию, оливковое масло) и прогревает область печени, что вызывает выброс застоявшейся жёлчи. Процедура проводится натощак, курсом 1–2 раза в неделю. При наличии камней тюбаж противопоказан из-за риска закупорки протока.

¶Диета и образ жизни

Немедикаментозные меры нередко результативнее «разжижения» лекарствами:

• дробное питание 4–5 раз в день малыми порциями;
• достаточное количество жидкости (1,5–2 л);
• ограничение рафинированных углеводов и трансжиров;
• регулярная физическая активность;
• постепенное, а не резкое снижение веса.

Жёлчь — жидкость, которая «застаивается» без поступления пищи: длительные голодания и пропуск завтрака повышают литогенность.

¶Безопасность и противопоказания

УДХК относится к препаратам с благоприятным профилем безопасности. Возможны диарея, тошнота, кожная сыпь, редко — кальцификация камней. Противопоказания: острый холецистит, холангит, полная обтурация протока, неработающий жёлчный пузырь, аллергия к компонентам. При беременности применение согласуют с врачом.

Важно: любые попытки растворить камни или «разжижать» жёлчь самостоятельно без УЗИ и консультации гастроэнтеролога опасны — миграция камня в проток может вызвать механическую желтуху и панкреатит.

¶Историческая справка

Жёлчные кислоты открыты в XIX веке; холевая кислота выделена в 1848 году. УДХК описана в 1902 году, а в медицинскую практику вошла в 1970-х после работ японских и итальянских исследователей. Метод перорального растворения камней предложен в 1972 году, что стало альтернативой холецистэктомии у части пациентов.