Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика и лечение¶

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором содержимое желудка (кислота, пепсин, при некоторых формах — жёлчь) регулярно забрасывается в пищевод, вызывая его повреждение и характерные клинические симптомы. Относится к группе кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Основной механизм — недостаточность антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в сочетании с нарушением клиренса пищевода и моторики желудка.

¶Клиническая картина

Ведущие симптомы — изжога (жжение за грудиной) и регургитация (кислый или горький заброс в рот), усиливающиеся после еды, в положении лёжа и при наклоне туловища. К внепищеводным проявлениям относят загрудинную боль, напоминающую стенокардию, хронический кашель, осиплость голоса, ларингит, бронхоспазм и эрозии зубной эмали.

По наличию эрозивно-язвенных изменений слизистой выделяют эндоскопически позитивную (эрозивный эзофагит) и негативную формы. По степени тяжести эзофагита применяют классификацию Лос-Анджелес (A–D) и Савари–Миллера (I–IV). Осложнения: пептические стриктуры, пищевод Барретта (метаплазия эпителия, предраковое состояние), кровотечения.

¶Диагностика

Диагностика строится на сочетании клинических данных и инструментальных методов.

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — базовый метод, оценивает состояние слизистой, выявляет эрозии, стриктуры, пищевод Барретта с биопсией.
• Суточная pH-метрия (в том числе импеданс-pH-метрия) — золотой стандарт подтверждения патологического рефлюкса; измеряет число и длительность эпизодов закисления, индекс DeMeester.
• Манометрия пищевода — оценка функции нижнего сфинктера и перистальтики, необходима перед антирефлюксной операцией.
• Рентгеноскопия с барием — вспомогательный метод при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
• Пробная терапия ингибиторами протонной помпы — диагностический критерий при типичных симптомах без «тревожных» признаков.

«Тревожные» признаки, требующие немедленной ЭГДС: дисфагия, одинофагия, потеря массы тела, анемия, кровотечение, возраст старше 45–50 лет с впервые возникшими симптомами.

¶Лечение

¶Немедикаментозные меры

Изменение образа жизни: снижение массы тела, отказ от курения и алкоголя, дробное питание, последний приём пищи за 3 часа до сна, приподнятый головной конец кровати, ограничение продуктов-триггеров (жирное, кофе, шоколад, цитрусовые, газированные напитки).

¶Медикаментозная терапия

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол) — препараты первой линии, подавляющие секрецию соляной кислоты. Курс 4–8 недель, при необходимости — поддерживающая или «по требованию» терапия.
• Антагонисты H2-рецепторов (фамотидин) — резерв при непереносимости ИПП.
• Прокинетики (домперидон) — улучшают моторику и опорожнение желудка.
• Антациды и альгинаты — симптоматическое облегчение.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии, крупных грыжах или тяжёлом рефлюксе выполняют лапароскопическую фундопликацию (по Ниссену, Тупе или Дору). Альтернатива для отдельных пациентов — эндоскопические методики.

¶Ведение пищевода Барретта

Требует пожизненного эндоскопического наблюдения с биопсией; при дисплазии высокой степени возможны эндоскопическая резекция или абляция.

Прогноз при адекватном лечении благоприятный; ключевое значение имеют ранняя диагностика и коррекция образа жизни, снижающие риск осложнений и улучшающие качество жизни пациентов.