Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и её лечение¶

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, обусловленное регулярным забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод. Основу патогенеза составляет нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к контакту слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой и пепсином. Заболевание проявляется изжогой, регургитацией, загрудинной болью и может осложняться эзофагитом, стриктурами и пищеводом Барретта.

¶Эпидемиология и причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространённым заболеваниям пищеварительной системы. По данным эпидемиологических исследований, симптомы изжоги хотя бы раз в неделю отмечают от 10 до 20 % взрослого населения развитых стран. Распространённость выше в Северной Америке и Европе, ниже — в странах Восточной Азии.

Основные факторы риска:

• избыточная масса тела и ожирение, повышающие внутрибрюшное давление;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• беременность;
• курение и употребление алкоголя;
• приём некоторых лекарств (антагонисты кальция, нитраты, спазмолитики);
• особенности питания — жирная пища, кофе, шоколад, цитрусовые, газированные напитки.

¶Клинические формы

Выделяют две основные формы:

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — симптомы есть, но при эндоскопии изменения слизистой не выявляются. На неё приходится большинство случаев.
• Эрозивный эзофагит — при эндоскопии обнаруживаются эрозии и язвы слизистой. Тяжесть оценивают по классификации Лос-Анджелесской (степени A–D).

Отдельно рассматривают пищевод Барретта — метаплазию эпителия, являющуюся предраковым состоянием.

Типичные симптомы: изжога, отрыжка кислым, регургитация, дисфагия при осложнениях. К внепищеводным проявлениям относят кашель, охриплость, боли в груди, имитирующие стенокардию.

¶Диагностика

Диагностика строится на сочетании клинической картины и инструментальных методов:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — оценка состояния слизистой, выявление эзофагита и пищевода Барретта с биопсией.
• Суточная pH-метрия — регистрация эпизодов рефлюкса, ключевой метод подтверждения диагноза при НЭРБ.
• Импедансометрия — оценка как кислых, так и некислых рефлюксов.
• Манометрия пищевода — оценка функции сфинктера и моторики.

Пробная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) также используется как диагностический приём.

¶Лечение

Лечение ГЭРБ включает немедикаментозные меры, лекарственную терапию и хирургические методы.

¶Изменение образа жизни

Рекомендуются снижение массы тела, отказ от курения, дробное питание, последний приём пищи за 3 часа до сна, приподнятый головной конец кровати, исключение провоцирующих продуктов.

¶Медикаментозная терапия

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) — препараты первой линии, подавляющие секрецию соляной кислоты. Курс обычно составляет 4–8 недель, при необходимости назначается поддерживающая терапия.
• Антагонисты H2-рецепторов (фамотидин) — менее мощные, применяются при лёгких формах.
• Антациды и альгинаты — симптоматические средства быстрого действия.
• Прокинетики — ограниченно, при нарушениях моторики.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии, крупных грыжах или пищеводе Барретта применяют фундопликацию (операция Ниссена и её модификации), восстанавливающую антирефлюксный барьер. Используются также эндоскопические методики.

¶Осложнения и прогноз

К осложнениям относят пептические стриктуры, кровотечения из эрозий, пищевод Барретта с риском аденокарциномы. При адекватной терапии прогноз благоприятный, однако заболевание склонно к рецидивам и часто требует длительного наблюдения.