Циклическое менструальное кровотечение при менопаузе¶

Циклическое кровотечение при менопаузе (медицинский термин — циклические маточные кровотечения в перименопаузальном периоде) — повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей, возникающие с сохранением более или менее регулярного ритма у женщин в возрасте 45–55 лет на фоне угасания функции яичников. Такие кровотечения относятся к группе аномальных маточных кровотечений (АМК) и требуют врачебной оценки, поскольку могут быть как проявлением естественной гормональной перестройки, так и симптомом органической патологии — гиперплазии эндометрия, полипов, миомы или злокачественного процесса.

¶Механизм и гормональные основы

В перименопаузе, длящейся в среднем от 2 до 8 лет, постепенно снижается число фолликулов в яичниках. Продукция эстрадиола становится нестабильной, а выработка прогестерона в ряде циклов может отсутствовать — развивается ановуляция. Без овуляции не формируется жёлтое тело, и эндометрий не подвергается своевременному отторжению. Под действием эстрогенов без прогестеронового «противовеса» эндометрий разрастается, а затем отторгается неравномерно и неполно, что проявляется кровотечением.

Характерная черта — сохранение циклического ритма при изменении объёма, длительности и интенсивности выделений: интервалы между менструациями могут укорачиваться или удлиняться, но остаются узнаваемыми. Именно цикличность отличает такие кровотечения от ациклических (метроррагий), которые чаще связаны с органической патологией.

¶Причины

Причины циклических кровотечений в перименопаузе делят на гормональные, органические и ятрогенные.

• Гормональные: ановуляторные циклы, относительная гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы.
• Органические: гиперплазия эндометрия (простая и атипическая), полипы эндометрия и цервикального канала, субмукозная миома матки, аденомиоз, рак эндометрия.
• Ятрогенные: гормональная терапия, внутриматочные средства, антикоагулянты, некоторые психотропные препараты.
• Экстрагенитальные: нарушения свёртывающей системы крови, патология щитовидной железы, заболевания печени.

Вероятность злокачественного поражения эндометрия у женщин старше 45 лет с аномальными кровотечениями существенно выше, чем в молодом возрасте, поэтому любые изменения менструального ритма в этот период рассматриваются как показание к обследованию.

¶Клиническая картина

Типичные проявления:

• изменение привычной длительности менструации (укорочение или удлинение);
• увеличение объёма кровопотери, появление сгустков;
• сокращение или увеличение интервалов между кровотечениями;
• межменструальные мажущие выделения;
• симптомы анемии при длительной кровопотере — слабость, бледность, тахикардия, снижение работоспособности.

Обильные и продолжительные кровотечения могут приводить к железодефицитной анемии, что требует отдельного лечения.

¶Диагностика

Обследование направлено прежде всего на исключение органической и предраковой патологии эндометрия.

Ключевым критерием служит толщина эндометрия по данным УЗИ: при значении более 4–5 мм в постменопаузе и более 10–12 мм в перименопаузе показана биопсия. Окончательный диагноз устанавливается по результатам гистологического исследования.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, возраста, выраженности кровотечения и репродуктивных планов.

• При остром обильном кровотечении — гемостаз: гормональный (комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены) или хирургический (лечебно-диагностическое выскабливание, которое одновременно является и методом остановки кровотечения, и способом получения материала для гистологии).
• При гиперплазии без атипии — прогестагены (в том числе внутриматочная система с левоноргестрелом), контрольное УЗИ и биопсия.
• При атипической гиперплазии и раке эндометрия — хирургическое лечение, объём определяется стадией процесса.
• При миоме, полипах, аденомиозе — гистероскопическое удаление, при необходимости — органоуносящие операции.
• Симптоматическая поддержка — препараты железа при анемии, нестероидные противовоспалительные средства и антифибринолитики для уменьшения кровопотери.

Гормональная терапия при перименопаузальных кровотечениях назначается только после исключения органической патологии, поскольку может замаскировать течение гиперпластического процесса.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной диагностике и лечении доброкачественных причин благоприятный. Регулярное наблюдение у гинеколога, УЗИ-контроль и своевременная биопсия эндометрия при изменениях позволяют выявлять предраковые состояния на ранних стадиях. Женщинам старше 45 лет рекомендуется обращаться к врачу при любом изменении характера менструаций, а не объяснять их исключительно наступлением менопаузы.