Тромбоз: причины, виды и лечение¶

Тромбоз — это патологическое состояние, при котором в просвете кровеносного сосуда прижизненно формируется плотный сгусток крови (тромб), частично или полностью перекрывающий кровоток. Тромбоз относится к числу наиболее распространённых и опасных сосудистых заболеваний: он лежит в основе инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоэмболии лёгочной артерии и венозной тромбоэмболии. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания, значительная часть которых связана с тромбообразованием, остаются ведущей причиной смертности в мире.

¶Механизм образования тромба

В основе тромбообразования лежит триада, описанная немецким патологом Рудольфом Вирховом в 1856 году и сохраняющая значение до настоящего времени:

• повреждение сосудистой стенки (эндотелия) — обнажение коллагена и тканевого фактора запускает свёртывание;
• замедление или нарушение кровотока (стаз, турбулентность);
• изменение состава крови — повышение свёртываемости (гиперкоагуляция).

Процесс проходит несколько стадий: адгезия тромбоцитов к повреждённому участку, их активация и агрегация, затем образование фибриновой сети и её уплотнение. Различают белый (тромбоцитарный), красный (эритроцитарный), смешанный и гиалиновый тромбы.

¶Виды тромбоза

По локализации выделяют:

Отдельно рассматривают тромбоз глубоких вен (ТГВ) — наиболее частую форму венозного тромбоза, и тромбоз поверхностных вен, который протекает легче, но также требует внимания.

¶Факторы риска

Риск тромбоза повышают как врождённые, так и приобретённые состояния.

Врождённые (тромбофилии): мутация фактора V (Лейденская), дефицит антитромбина III, протеина C и S, мутация гена протромбина.

Приобретённые: пожилой возраст, ожирение, курение, длительная иммобилизация (постельный режим, авиаперелёты), хирургические вмешательства, травмы, онкологические заболевания, беременность и послеродовой период, приём гормональных контрацептивов, антифосфолипидный синдром, варикозное расширение вен.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от расположения тромба. При тромбозе глубоких вен ноги наблюдаются распирающая боль, отёк, покраснение и повышение температуры кожи, усиление боли при движении. Артериальный тромбоз проявляется внезапной интенсивной болью, бледностью, похолоданием конечности, ослаблением пульса и нарушением чувствительности. Тромбоз коронарных артерий ведёт к инфаркту миокарда, церебральных — к инсульту. Опаснейшее осложнение — отрыв тромба и миграция его с током крови (эмболия), в первую очередь в лёгочную артерию.

¶Диагностика

Для подтверждения диагноза применяют:

• ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование — основные методы визуализации вен и артерий;
• компьютерную томографическую ангиографию — при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии;
• лабораторные тесты — D-димер, коагулограмма, определение уровня антитромбина и гомоцистеина;
• генетическое исследование — при подозрении на наследственные тромбофилии.

¶Лечение

Терапия направлена на растворение или остановку роста тромба и профилактику рецидивов.

Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин, прямые оральные антикоагулянты) подавляют свёртывание крови. Тромболитики (стрептокиназа, алтеплаза) применяются при острых состояниях для растворения сгустка. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) снижают агрегацию тромбоцитов. При угрозе эмболии выполняют хирургическое удаление тромба (тромбэктомию) или устанавливают кава-фильтр в нижнюю полую вену.

¶Профилактика

Меры профилактики включают раннюю активизацию после операций, компрессионный трикотаж, достаточную физическую активность, отказ от курения, контроль массы тела и артериального давления, а при высоком риске — медикаментозную профилактику антикоагулянтами. Пациентам с подтверждённой тромбофилией показано диспансерное наблюдение.

¶Эпидемиология и значение

Венозная тромбоэмболия занимает третье место среди причин сердечно-сосудистой смертности после инфаркта миокарда и инсульта. Заболеваемость тромбозом глубоких вен оценивается в 1–2 случая на 1000 человек в год и растёт с возрастом. Своевременная диагностика и профилактика существенно снижают летальность и инвалидизацию.