Снижение пролактина: препараты и подходы¶

Гиперпролактинемия — состояние, при котором уровень пролактина в крови превышает референсные значения. Пролактин — гормон передней доли гипофиза, регулирующий лактацию у женщин и влияющий на репродуктивную функцию у обоих полов. Для медикаментозного снижения его концентрации применяются препараты класса агонистов дофаминовых рецепторов; они воздействуют на D2-рецепторы гипофиза, подавляя синтез и секрецию гормона. Терапия подбирается врачом после установления причины повышения уровня пролактина.

¶Причины повышения пролактина

Гиперпролактинемия бывает физиологической и патологической.

Физиологические причины:

• беременность и период лактации;
• стресс, физические нагрузки;
• сон (пик секреции приходится на ночные часы);
• стимуляция сосков, половой акт;
• приём пищи, богатой белками.

Патологические и медикаментозные причины:

• пролактинома — аденома гипофиза, продуцирующая пролактин;
• гипотиреоз (первичный);
• синдром поликистозных яичников;
• хроническая почечная недостаточность, цирроз печени;
• приём лекарств: антипсихотиков, метоклопрамида, некоторых антидепрессантов, опиатов, эстрогенсодержащих препаратов.

Перед назначением терапии исключают физиологические и ятрогенные факторы, поскольку в этих случаях достаточно устранить причину.

¶Классы препаратов для снижения пролактина

Основу медикаментозного снижения пролактина составляют агонисты дофаминовых рецепторов. Дофамин — естественный ингибитор секреции пролактина; синтетические агонисты имитируют его действие.

Дополнительно при гипотиреозе назначают заместительную терапию левотироксином — это косвенно нормализует уровень пролактина.

¶Бромокриптин

Бромокриптин — производное спорыньи, применяется с 1970-х годов. Стимулирует D2-рецепторы гипофиза, снижая секрецию пролактина. Назначается при пролактиномах, галакторее, бесплодии, связанном с гиперпролактинемией.

Особенности:

• приём 2–3 раза в сутки, часто с пищей;
• частые побочные эффекты: тошнота, головокружение, ортостатическая гипотензия, запоры;
• возможны психотические реакции, особенно у пациентов с психическими расстройствами;
• требует постепенного повышения дозы.

Из-за профиля переносимости бромокриптин постепенно вытесняется каберголином.

¶Каберголин

Каберголин — эрголиновый агонист дофамина пролонгированного действия. Обладает высоким сродством к D2-рецепторам гипофиза и длительным периодом полувыведения (до 60–100 часов), что позволяет принимать его 1–2 раза в неделю.

Применение:

• пролактиномы (включая макроаденомы);
• идиопатическая гиперпролактинемия;
• подавление лактации по медицинским показаниям.

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, реже — вальвулопатия при длительном приёме высоких доз. Требует контроля функции сердца при многолетней терапии.

¶Хинаголид

Хинаголид — неэрголиновый агонист дофаминовых рецепторов. Не является производным спорыньи, поэтому реже вызывает фиброзные изменения клапанов сердца. Применяется при непереносимости эрголиновых препаратов. Принимается 1–3 раза в сутки. Побочные эффекты схожи: тошнота, диспепсия, головокружение.

¶Принципы терапии

• Лечение начинают только после подтверждения стойкой гиперпролактинемии (повторные анализы, исключение стресса и венепункции как триггера).
• При микроаденоме без клинических проявлений возможна выжидательная тактика.
• Дозу подбирают постепенно, начиная с минимальной.
• Контроль уровня пролактина проводят через 1–3 месяца после начала и далее по схеме.
• При пролактиномах оценивают размеры опухоли с помощью МРТ гипофиза.
• При беременности большинство агонистов дофамина отменяют, за исключением случаев макроаденомы, когда решение принимает эндокринолог.

¶Немедикаментозные меры

• устранение стрессовых факторов;
• коррекция гипотиреоза;
• отмена или замена лекарств, повышающих пролактин (по согласованию с врачом);
• лечение сопутствующих эндокринных и почечных заболеваний;
• при пролактиномах больших размеров с компрессией — хирургическое или лучевое лечение.

¶Ограничения и риски

Агонисты дофамина не назначают при неконтролируемой артериальной гипертензии, тяжёлых психических расстройствах без консультации психиатра, при беременности — по особым показаниям. Самолечение опасно: бесконтрольный приём может привести к гипопролактинемии, нарушению менструального цикла, бесплодию и сердечным осложнениям. Препараты отпускаются по рецепту.

¶Диагностика перед назначением

• анализ крови на пролактин (утром, натощак, в спокойном состоянии);
• исключение макропролактинемии;
• ТТГ, Т4 свободный;
• биохимия крови, оценка функции почек и печени;
• МРТ гипофиза при подозрении на аденому;
• консультация эндокринолога, при необходимости — гинеколога, нейрохирурга.