Пролактинома гипофиза — диагностика и терапия¶

Пролактинома гипофиза — доброкачественная опухоль (аденома) передней доли гипофиза, происходящая из лактотрофных клеток и секретирующая гормон пролактин. Относится к классу нейроэндокринных новообразований и является наиболее часто встречающейся гормонально активной аденомой гипофиза, составляя, по разным оценкам, от 40 до 60 % всех клинически выявляемых аденом. Характеризуется гиперпролактинемией, которая у женщин проявляется нарушениями менструального цикла и галактореей, а у мужчин — снижением либидо, эректильной дисфункцией и гинекомастией.

¶Классификация

Пролактиномы разделяют по размеру и локализации:

• Микроаденомы — диаметром менее 10 мм; встречаются преимущественно у женщин, редко вызывают масс-эффект.
• Макроаденомы — более 10 мм; чаще диагностируются у мужчин, могут сдавливать хиазму и соседние структуры.
• Гигантские — свыше 40 мм (выделяются не всеми классификациями).

По характеру роста выделяют инвазивные и неинвазивные формы. Отдельно рассматривают болезнь (синдром) Форбса — Альбрайта, при которой пролактинома сочетается с гиперпаратиреозом и другими эндокринопатиями.

¶Клинические проявления

Симптомы обусловлены двумя механизмами — избыточной секрецией пролактина и объёмным воздействием опухоли. Гиперпролактинемия подавляет гонадотропную функцию, приводя к гипогонадизму. У женщин типичны олиго- или аменорея, бесплодие, галакторея; у мужчин — снижение потенции, бесплодие, остеопороз. При макроаденомах возможны головные боли, битемпоральная гемианопсия, реже — гипопитуитаризм вследствие сдавления нормальной ткани гипофиза.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает лабораторные и визуализационные методы.

¶Лабораторные исследования

Определение уровня пролактина в сыворотке крови — ключевой тест. Уровень выше 200 нг/мл считается высокоспецифичным для пролактиномы, тогда как умеренное повышение требует исключения других причин: беременности, гипотиреоза, приёма лекарств (антипсихотиков, метоклопрамида), почечной недостаточности. Для исключения эффекта «крюка» (hook effect), при котором очень высокие концентрации дают ложно низкие результаты, применяют разведение пробы. Дополнительно оценивают уровни ТТГ, тироксина, гонадотропинов, ИФР-1.

¶Визуализация

Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием — метод выбора для определения размеров, локализации и инвазивности опухоли. Компьютерная томография применяется при противопоказаниях к МРТ. При макроаденомах выполняют оценку полей зрения (периметрию).

¶Дифференциальная диагностика

Пролактиному отличают от идиопатической гиперпролактинемии, симптоматических гиперпролактинемий, а также от «псевдопролактином» — состояний, при которых повышение пролактина вызвано сдавлением ножки гипофиза опухолью иной природы.

¶Терапия

¶Медикаментозное лечение

Агонисты дофаминовых рецепторов — каберголин и бромокриптин — являются терапией первой линии. Они подавляют секрецию пролактина, уменьшают размер опухоли и восстанавливают репродуктивную функцию. Каберголин применяется чаще благодаря лучшей переносимости и удобству приёма (1–2 раза в неделю). Побочные эффекты включают тошноту, головокружение, ортостатическую гипотензию; при длительном приёме высоких доз каберголина описаны случаи клапанных поражений сердца, что требует контроля.

¶Хирургическое лечение

Транссфеноидальная аденомэктомия показана при непереносимости или неэффективности агонистов дофамина, при апоплексии гипофиза, а также в ряде случаев макроаденом с масс-эффектом. Радикальность зависит от размеров и инвазивности; при микроаденомах ремиссия достигается у большинства пациентов.

¶Лучевая терапия

Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) применяется как резервный метод при резистентных или рецидивирующих опухолях. Эффект отсроченный — снижение пролактина наблюдается в течение месяцев и лет.

¶Наблюдение

При микроаденомах без клинически значимых симптомов возможна тактика активного наблюдения с периодическим контролем пролактина и МРТ. Беременность у пациенток с пролактиномой требует совместного ведения эндокринолога и акушера-гинеколога, поскольку эстрогены стимулируют рост опухоли.

¶Прогноз

Прогноз при адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный: медикаментозная ремиссия достигается у 80–90 % пациентов с микроаденомами. Резистентность к агонистам дофамина встречается редко и чаще связана с агрессивными или злокачественными (карцинома гипофиза) формами.