Сахароснижающие препараты с эффектом снижения массы тела¶

Сахароснижающие препараты с эффектом снижения массы тела — группа лекарственных средств, применяемых для терапии сахарного диабета 2-го типа, которые наряду с основным действием — снижением уровня глюкозы крови — способствуют уменьшению массы тела пациента. К таким средствам относятся представители нескольких фармакологических классов: агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), двойные и тройные агонисты инкретиновых рецепторов, а также ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2). Наличие у препарата «весового» эффекта имеет существенное клиническое значение, поскольку избыточная масса тела и ожирение являются ключевыми факторами риска развития и прогрессирования диабета 2-го типа.

¶Клиническое значение снижения массы тела

Ожирение и сахарный диабет 2-го типа тесно связаны: избыток жировой ткани повышает инсулинорезистентность, что требует всё большей выработки инсулина и в итоге приводит к истощению функции бета-клеток поджелудочной железы. Снижение массы тела на 5–10 % от исходной способно заметно улучшить гликемический контроль, а в ряде случаев — добиться ремиссии заболевания. Поэтому выбор препарата, который не только снижает глюкозу, но и уменьшает вес, рассматривается как предпочтительный для большинства пациентов с диабетом 2-го типа и сопутствующим ожирением.

Исторически многие сахароснижающие средства (производные сульфонилуреи, инсулины, тиазолидиндионы) вызывали прибавку массы тела, что ограничивало их применение. Появление классов с нейтральным или отрицательным влиянием на вес изменило подходы к терапии.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Глюкагоноподобный пептид-1 — гормон, вырабатываемый клетками кишечника в ответ на приём пищи. Он стимулирует секрецию инсулина глюкозозависимым образом, подавляет секрецию глюкагона, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит. Агонисты его рецепторов имитируют эти эффекты.

К препаратам этой группы относятся:

• Эксенатид — первый представитель класса, применяется в виде инъекций.
• Лираглутид — выпускается в дозировках как для лечения диабета, так и (в более высоких) для терапии ожирения.
• Дулаглутид, семаглутид — современные препараты пролонгированного действия с доказанным снижением веса.

Механизм снижения массы тела связан прежде всего с центральным действием на центры насыщения в гипоталамусе и замедлением эвакуации содержимого желудка. Средняя потеря веса на фоне терапии составляет от 2 до 6 кг и более в зависимости от препарата и дозы.

¶Двойные и тройные агонисты

Дальнейшим развитием класса стали препараты, воздействующие одновременно на несколько рецепторов:

• Тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Показал выраженное снижение как гликемии, так и массы тела.
• Ретатрутид — тройной агонист рецепторов ГПП-1, ГИП и глюкагона, находится на этапе клинических исследований.

Комбинированное воздействие на несколько инкретиновых путей усиливает как сахароснижающий, так и «весовой» эффект.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (глифлозины) действуют в почках: они блокируют обратное всасывание глюкозы в проксимальных канальцах, из-за чего избыток глюкозы выводится с мочой. Это ведёт к снижению гликемии независимо от инсулина и к потере калорий, что даёт умеренное уменьшение массы тела (в среднем 2–3 кг).

Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин. Помимо сахароснижающего действия, они обладают кардио- и нефропротективными свойствами, что делает их ценными при сопутствующей сердечной и почечной патологии.

¶Сравнительная характеристика

Отдельно стоит отметить метформин — базовый пероральный препарат первой линии, который не вызывает прибавки веса и у части пациентов способствует его небольшому снижению. Однако собственно «таблетками с выраженным эффектом похудения» его обычно не называют.

¶Применение и ограничения

Препараты с «весовым» эффектом применяются при диабете 2-го типа, особенно у пациентов с избыточной массой тела. Некоторые из них (лираглутид, семаглутид, тирзепатид) зарегистрированы и как средства для лечения ожирения, в том числе у людей без диабета.

Основные ограничения и нежелательные явления:

• со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея, особенно в начале терапии;
• риск гипогликемии при сочетании с инсулином или сульфонилуреей;
• при применении иНГЛТ-2 — риск урогенитальных инфекций и, в редких случаях, кетоацидоза;
• высокая стоимость ряда препаратов и ограниченная доступность.

Назначение и подбор дозы должны проводиться врачом с учётом сопутствующих заболеваний, функции почек и индивидуальных противопоказаний. Самостоятельное применение таких средств недопустимо.

¶Перспективы

Направление продолжает развиваться: исследуются пероральные формы агонистов ГПП-1, тройные агонисты, а также препараты с ещё более выраженным влиянием на массу тела. Ряд экспертов рассматривает эти средства как основу будущей терапии, объединяющей лечение диабета и ожирения.