Сахароснижающие препараты при диабете 2 типа¶

Сахароснижающие препараты — класс лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Терапия этого заболевания строится ступенчато: базовым препаратом остаётся метформин, к которому при недостаточном эффекте добавляют средства других групп. Выбор конкретного лекарства определяется уровнем гликированного гемоглобина, наличием сопутствующих заболеваний, массой тела пациента и риском гипогликемии. Понятия «лучшие таблетки» в медицине не существует: оптимальным считается препарат, подобранный индивидуально с учётом клинической картины.

¶Принципы лечения

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и национальных диабетологических ассоциаций, лечение диабета 2 типа начинается с изменения образа жизни — диеты и физической активности. Если через три месяца целевые показатели не достигнуты, назначается медикаментозная терапия. Целевой уровень гликированного гемоглобина для большинства пациентов составляет менее 7 %.

Препараты различаются по механизму действия, влиянию на вес, стоимости и профилю безопасности. Часть из них вызывает гипогликемию, часть — нет. Ряд средств выпускается в фиксированных комбинациях, что упрощает приём.

¶Основные группы препаратов

¶Метформин

Метформин относится к классу бигуанидов и является препаратом первой линии при диабете 2 типа. Он снижает выработку глюкозы печенью, улучшает чувствительность тканей к инсулину и не провоцирует гипогликемию в монотерапии. Побочные эффекты — желудочно-кишечные расстройства, обычно уменьшающиеся при постепенном повышении дозы. Препарат противопоказан при выраженной почечной недостаточности.

¶Производные сульфонилурея

К этой группе относятся глибенкламид, гликлазид, глимепирид. Они стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой. Средства эффективны и недороги, однако способны вызывать гипогликемию и прибавку массы тела. Применяются при непереносимости метформина или в комбинации с ним.

¶Ингибиторы ДПП-4

Препараты этой группы (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин) блокируют фермент дипептидилпептидазу-4, продлевая действие собственных инкретиновых гормонов. Они не влияют на вес, редко вызывают гипогликемию и хорошо переносятся. Их недостаток — умеренная эффективность и относительно высокая стоимость.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

К этой группе относятся эксенатид, лираглутид, семаглутид, дулаглутид. Часть из них вводится инъекционно, часть выпускается в таблетированной форме. Препараты снижают вес, обладают кардиопротективным действием, но дороги и часто вызывают тошноту в начале терапии.

¶Ингибиторы SGLT2

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин действуют на почки, увеличивая выведение глюкозы с мочой. Они снижают вес и артериальное давление, защищают сердце и почки. Возможные осложнения — мочеполовые инфекции и кетоацидоз в редких случаях.

¶Тиазолидиндионы

Пиоглитазон повышает чувствительность тканей к инсулину. Применяется ограниченно из-за побочных эффектов: задержки жидкости, прибавки веса, риска переломов.

¶Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Акарбоза замедляет всасывание углеводов в кишечнике. Используется реже, преимущественно при постпрандиальной гипергликемии. Основной побочный эффект — вздутие живота.

¶Сравнительная характеристика

¶Факторы выбора

При выборе препарата учитывают:

• уровень гликированного гемоглобина (при показателе выше 9 % нередко сразу назначают комбинацию или инсулин);
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний — предпочтительны ингибиторы SGLT2 и агонисты ГПП-1;
• хроническую болезнь почек — ограничивают метформин, отдают предпочтение ингибиторам SGLT2;
• индекс массы тела — при ожирении избегают средств, вызывающих прибавку веса;
• риск гипогликемии, особенно у пожилых;
• стоимость терапии и приверженность пациента.

¶Комбинированная терапия

При недостаточном контроле на монотерапии применяют комбинации препаратов с разными механизмами действия. Распространены фиксированные комбинации метформина с ингибиторами ДПП-4, сульфонилуреей или ингибиторами SGLT2. Это повышает эффективность без увеличения числа таблеток. При прогрессировании заболевания может потребоваться инсулинотерапия.

¶Безопасность и контроль

Самокоррекция дозы недопустима: назначение и изменение схемы проводит врач. Пациентам необходим регулярный контроль глюкозы, гликированного гемоглобина, функции почек и печени. Отдельные препараты несовместимы с алкоголем и некоторыми другими лекарствами. При появлении побочных эффектов следует обратиться к специалисту, а не прекращать лечение самостоятельно.