Противовирусные препараты при опоясывающем герпесе¶

Противовирусные препараты при опоясывающем герпесе — группа лекарственных средств, применяемых для подавления репликации вируса Varicella Zoster (VZV, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса) и уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster) развивается при реактивации латентного VZV, сохраняющегося в чувствительных ганглиях спинномозговых и черепных нервов после перенесённой ветряной оспы. Основу этиотропной терапии составляют аналоги нуклеозидов, прежде всего ацикловир и его производные.

¶Этиология и патогенез

VZV относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesvirinae, роду Varicellovirus. Первичная инфекция проявляется ветряной оспой, после чего вирус пожизненно персистирует в нейронах ганглиев. Реактивация возникает на фоне снижения иммунного контроля: возрастного ослабления иммунитета, иммуносупрессивной терапии, ВИЧ-инфекции, онкологических и гематологических заболеваний, стресса, переохлаждения.

Клиническая картина включает продромальную боль и парестезии в зоне иннервации поражённого ганглия, затем — везикулярную сыпь по ходу дерматома и невралгию. Наиболее частые осложнения — постгерпетическая невралгия, офтальмический и отический герпес, реже — диссеминированные формы с поражением внутренних органов.

¶Механизм действия аналогов нуклеозидов

Ацикловир представляет собой ациклический аналог гуанозина. В инфицированных клетках он фосфорилируется вирусной тимидинкиназой до монофосфата, затем клеточными киназами — до трифосфата. Активная форма конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и встраивается в синтезируемую цепь ДНК, вызывая её обрыв. Селективность действия обусловлена тем, что первичное фосфорилирование происходит преимущественно вирусным ферментом, поэтому препарат мало влияет на неизменённые клетки.

Валацикловир — L-валиловый эфир ацикловира, после приёма внутрь быстро превращается в ацикловир, обеспечивая более высокую биодоступность (около 54 % против 15–20 % у ацикловира). Фамцикловир — пролекарство пенцикловира, обладающего сходным механизмом действия, но более длительным внутриклеточным периодом полувыведения.

¶Основные препараты

Стандартные схемы у взрослых с сохранным иммунитетом: ацикловир по 800 мг пять раз в сутки в течение 7–10 дней; валацикловир по 1000 мг три раза в сутки 7 дней; фамцикловир по 500 мг три раза в сутки 7 дней. При иммунодефиците, диссеминированных и тяжёлых формах показан внутривенный ацикловир.

¶Сроки начала терапии

Ключевое условие эффективности — раннее начало лечения, оптимально в первые 72 часа от появления сыпи. В этот период противовирусные средства ускоряют заживление, уменьшают острую боль и снижают риск осложнений. При сохранении новых высыпаний или наличии осложнений (офтальмический герпес, неврологические нарушения) терапию начинают и позже указанного срока. При постгерпетической невралгии противовирусные препараты неэффективны — применяются анальгетики, трициклические антидепрессанты, габапентин, лидокаин местно.

¶Резистентность

Устойчивость VZV к ацикловиру чаще встречается у пациентов с выраженным иммунодефицитом. Основной механизм — мутации гена вирусной тимидинкиназы, реже — ДНК-полимеразы. При клинической неэффективности применяют фоскарнет внутривенно; обсуждается использование цидофовира. Лабораторное подтверждение резистентности возможно методами фенотипического и генотипического анализа.

¶Профилактика и вакцинация

Для профилактики опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии применяются рекомбинантная субъединичная вакцина (две дозы) и живая аттенуированная вакцина. Вакцинация рекомендована лицам старше 50 лет и пациентам с иммуносупрессией (для рекомбинантной вакцины). Противовирусная профилактика (ацикловир, валацикловир) используется у серопозитивных реципиентов трансплантатов в посттрансплантационном периоде.

¶Безопасность и нежелательные эффекты

Препараты в целом хорошо переносятся. Возможны тошнота, головная боль, головокружение, диарея; при внутривенном введении ацикловира — нефротоксичность при недостаточной гидратации, нейротоксичность у пациентов с почечной недостаточностью. Дозы корректируются при снижении клиренса креатинина. Валацикловир и фамцикловир требуют аналогичной коррекции.

¶Значение

Противовирусная терапия аналогами нуклеозидов остаётся основой лечения опоясывающего герпеса. Она сокращает длительность высыпаний, уменьшает острую боль и частоту осложнений, особенно при раннем назначении. Дальнейшее направление исследований связано с разработкой препаратов, активных против резистентных штаммов, и оптимизацией профилактических стратегий у иммунокомпрометированных пациентов.