Противорвотные препараты при химиотерапии¶

Противорвотные препараты при химиотерапии — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и купирования тошноты и рвоты, возникающих вследствие цитотоксического противоопухолевого лечения. Тошнота и рвота относятся к наиболее частым и субъективно тяжёлым побочным эффектам химиотерапии, поэтому их контроль является обязательным компонентом сопроводительной терапии онкологических пациентов. Современные схемы противорвотной терапии строятся на комбинации препаратов разных классов и подбираются индивидуально с учётом эметогенности (способности вызывать рвоту) конкретного режима химиотерапии.

¶Механизм возникновения

Рвота при химиотерапии имеет сложный многокомпонентный механизм. Цитостатики и продукты распада опухолевых клеток стимулируют выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток слизистой желудочно-кишечного тракта. Серотонин связывается с 5-HT3-рецепторами на окончаниях блуждающего нерва и запускает сигнал в рвотный центр продолговатого мозга. Дополнительно задействуются дофаминовые D2-рецепторы, NK1-рецепторы (рецепторы к субстанции P) и другие медиаторные системы. Именно на блокаду этих рецепторов направлено действие основных классов противорвотных средств.

¶Классификация

¶Антагонисты 5-HT3-рецепторов (сетроны)

Основной класс препаратов для профилактики острой рвоты. Представители: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, палоносетрон. Вводятся внутривенно или принимаются внутрь за 30–60 минут до начала введения цитостатика. Наиболее эффективны в первые 24 часа после химиотерапии. Побочные эффекты: головная боль, запор, удлинение интервала QT на электрокардиограмме.

¶Антагонисты NK1-рецепторов

Препараты, блокирующие связывание субстанции P с NK1-рецепторами. Представители: апрепитант, фосапрепитант, ролапитант. Применяются при высокоэметогенных режимах, эффективны как в острую фазу, так и при отсроченной рвоте (24–120 часов после введения цитостатиков). Обычно назначаются в комбинации с сетронами и дексаметазоном.

¶Глюкокортикостероиды

Дексаметазон используется как компонент большинства противорвотных схем благодаря синергизму с сетронами и антагонистами NK1-рецепторов. Вводится внутривенно или внутрь в дозах, зависящих от эметогенности режима.

¶Антагонисты дофаминовых рецепторов

Метоклопрамид, домперидон, галоперидол, прохлорперазин. Применяются преимущественно при рвоте низкой и средней эметогенности, а также как резервные средства. Метоклопрамид в высоких дозах блокирует и 5-HT3-рецепторы.

¶Прочие средства

Бензодиазепины (лоразепам, диазепам) снижают тревожность и применяются при предупредительной (условно-рефлекторной) рвоте. Оланзапин — атипичный антипсихотик — эффективен при отсроченной и рефрактерной тошноте. Каннабиноиды (набилон, дронабинол) используются ограниченно.

¶Виды рвоты по времени возникновения

¶Принципы профилактики

Ключевой принцип — профилактика, а не купирование уже возникшей рвоты. Схема подбирается по уровню эметогенности режима химиотерапии:

• Высокая эметогенность (например, цисплатин): тройная комбинация — антагонист NK1 + сетрон + дексаметазон.
• Средняя эметогенность: двойная комбинация — сетрон + дексаметазон.
• Низкая эметогенность: монотерапия сетроном, дексаметазоном или метоклопрамидом.
• Минимальная эметогенность: противорвотная терапия по потребности.

Перед каждым последующим курсом проводится переоценка эффективности схемы. При недостаточном контроле добавляется препарат другого класса или заменяется компонент схемы.

¶Факторы, влияющие на выбор

На подбор терапии влияют: эметогенность конкретных цитостатиков и их доз, возраст пациента (молодые и женщины более подвержены рвоте), наличие алкоголя в анамнезе (снижает риск), сопутствующие заболевания, взаимодействия с другими лекарствами, а также опыт предыдущих курсов. Учитывается и путь введения препаратов — внутривенный или пероральный.

¶Значение и ограничения

Внедрение антагонистов 5-HT3- и NK1-рецепторов в 1990-х и 2000-х годах существенно снизило частоту и тяжесть постхимиотерапевтической тошноты. Тем не менее у части пациентов контроль остаётся неполным, особенно при отсроченной и предупредительной рвоте. Сохраняются проблемы индивидуальной непереносимости, лекарственных взаимодействий и стоимости ряда препаратов. Дальнейшие исследования направлены на поиск новых мишеней и оптимизацию комбинированных схем.