Противоэпилептические препараты¶

Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) — группа лекарственных средств, применяемых для предотвращения или уменьшения частоты и тяжести эпилептических приступов, а также при ряде других состояний, сопровождающихся судорогами или патологической электрической активностью головного мозга. Основу действия большинства таких средств составляет снижение возбудимости нейронов и стабилизация их мембран, усиление тормозных (ГАМК-ергических) или ослабление возбуждающих (глутаматергических) влияний в центральной нервной системе.

¶Общие сведения

Эпилепсия — хроническое неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися непровоцируемыми приступами. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, эпилепсией страдают около 50 миллионов человек в мире. Примерно у 70 % пациентов приступы удаётся контролировать с помощью правильно подобранной медикаментозной терапии. Лечение, как правило, длительное, нередко пожизненное, поэтому важное значение имеют переносимость препаратов и их взаимодействие между собой.

Термин «антиконвульсанты» исторически связан с подавлением судорог, однако современные средства применяются шире — при биполярном расстройстве, нейропатической боли, мигрени, тревожных состояниях.

¶История

До середины XIX века эпилепсию лечили в основном растительными средствами и кровопусканиями. В 1857 году английский врач Чарлз Локок обнаружил противосудорожное действие бромида калия — это первый препарат с доказанным эффектом при эпилепсии. В 1912 году был внедрён фенобарбитал, долгое время остававшийся основным средством. В 1938 году появился фенитоин — первый препарат, эффективный при больших судорожных приступах без выраженного седативного действия. С 1960-х годов началась эра целенаправленного синтеза: были созданы карбамазепин, вальпроевая кислота, затем ламотриджин, топирамат, леветирацетат и другие средства «нового поколения».

¶Классификация

Единой общепринятой классификации нет; препараты группируют по химическому строению, механизму действия и спектру активности.

По поколению:

• Традиционные (старые): фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, этосуксимид, бензодиазепины.
• Новые: ламотриджин, топирамат, леветирацетат, окскарбазепин, габапентин, прегабалин, зонисамид, лакосамид, перампанел.

По механизму действия выделяют блокаторы натриевых каналов (фенитоин, карбамазепин, ламотриджин), блокаторы кальциевых каналов Т-типа (этосуксимид), средства, усиливающие ГАМК-ergic передачу (бензодиазепины, фенобарбитал, вигабатрин), и препараты с несколькими механизмами (вальпроаты, топирамат, леветирацетат).

¶Спектр действия

Выбор препарата зависит от типа приступа.

Некоторые препараты (например, карбамазепин) могут ухудшать течение абсансов и миоклоний, поэтому точная диагностика формы эпилепсии критична.

¶Принципы лечения

• Монотерапия: начинают с одного препарата в минимальной эффективной дозе, постепенно её повышая.
• При недостаточном эффекте переходят к другому препарату или комбинации.
• Дозу подбирают индивидуально, с учётом возраста, массы тела, функции печени и почек.
• Контроль концентрации препарата в крови применяется для узкотерапевтических средств (фенитоин, фенобарбитал, вальпроаты).
• Резкая отмена опасна: может спровоцировать усиление приступов и статус эпилептикус.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции зависят от препарата и дозы. Частыми являются сонливость, головокружение, атаксия, диплопия, тошнота. Ряд средств требует контроля лабораторных показателей: вальпроаты — печёночных ферментов и числа тромбоцитов, карбамазепин — картины крови, ламотриджин — риска кожной сыпи (вплоть до синдрома Стивенса — Джонсона). Вальпроаты обладают тератогенным действием, поэтому не рекомендуются при беременности. Многие антиконвульсанты индуцируют или ингибируют ферменты печени, что создаёт лекарственные взаимодействия, в том числе с оральными контрацептивами и антикоагулянтами.

¶Применение вне эпилепсии

• Нейропатическая боль (габапентин, прегабалин, карбамазепин при тригеминальной невралгии).
• Биполярное аффективное расстройство (вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин).
• Профилактика мигрени (топирамат, вальпроаты).
• Тревожные расстройства и панические атаки (прегабалин, бензодиазепины).
• Судорожный синдром при отмене алкоголя.

¶Современное состояние

Продолжается поиск препаратов с более широким спектром и лучшей переносимостью. Исследуются средства, воздействующие на новые мишени (SV2A-белок, AMPA- и NMDA-рецепторы). Отдельное направление — «болезнь-модифицирующая» терапия, способная не только подавлять приступы, но и влиять на течение заболевания. Для пациентов, устойчивых к лекарствам (около 30 % случаев), применяются хирургическое лечение, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета.