Профилактика инсульта лекарствами¶

Препараты, предотвращающие инсульт, — группа лекарственных средств, применение которых снижает вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) у пациентов с повышенным риском. Инсульт подразделяется на ишемический (около 80 % случаев), вызванный закупоркой сосуда, и геморроидальный (геморрагический), связанный с разрывом сосуда и кровоизлиянием. Поскольку механизмы этих состояний различаются, медикаментозная профилактика строится по-разному: при ишемическом инсульте ключевое значение имеет предотвращение тромбообразования, при геморрагическом — контроль артериального давления и укрепление сосудистой стенки. Лечение назначает только врач; самостоятельный приём таких средств опасен.

¶Общие принципы профилактики

Различают первичную профилактику (у людей, ещё не перенёсших инсульт, но имеющих факторы риска) и вторичную (после перенесённого эпизода или транзиторной ишемической атаки). Основные управляемые факторы риска — артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, атеросклероз, сахарный диабет, дислипидемия, курение. Медикаментозная терапия всегда сочетается с изменением образа жизни: отказом от курения, контролем массы тела, диетой и физической активностью.

¶Антитромботические средства

¶Антиагреганты

Антиагреганты препятствуют склеиванию (агрегации) тромбоцитов и применяются прежде всего при атеротромботическом механизме инсульта.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — наиболее изученный препарат; в низких дозах необратимо подавляет циклооксигеназу тромбоцитов.
• Клопидогрел — блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов; применяется при непереносимости аспирина.
• Дипиридамол — часто используется в комбинации с аспирином.
• Тикагрелор — более новый антиагрегант, применяемый в отдельных клинических ситуациях.

Иногда практикуется двойная антиагрегантная терапия (аспирин плюс клопидогрел) в раннем периоде после малого инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако длительный приём такой комбинации повышает риск кровотечений.

¶Антикоагулянты

При фибрилляции предсердий главная причина инсульта — образование тромбов в полости сердца, поэтому здесь эффективны антикоагулянты, влияющие на свёртываемость крови.

• Варфарин — антагонист витамина K; требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО).
• Прямые оральные антикоагулянты — дабигатран, ривароксабан, апиксабан; не требуют постоянного лабораторного контроля и всё шире применяются вместо варфарина.
• Гепарины — используются в основном в стационарных условиях.

Антикоагулянты повышают риск кровотечений, поэтому их назначение и дозировка строго индивидуальны.

¶Контроль артериального давления

Артериальная гипертензия — важнейший фактор риска как ишемического, так и геморрагического инсульта. Снижение давления уменьшает вероятность обоих типов. Используются основные классы гипотензивных средств:

Целевые значения давления подбираются индивидуально, обычно ниже 140/90 мм рт. ст., а у части пациентов — ниже 130/80 мм рт. ст.

¶Гиполипидемические средства

Атеросклероз крупных артерий — частая причина ишемического инсульта. Для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности применяют статины (аторвастатин, розувастатин), которые не только уменьшают концентрацию липидов, но и стабилизируют атеросклеротические бляшки. При непереносимости статинов или недостаточной эффективности используют эзетимиб, ингибиторы PCSK9 и другие средства.

¶Другие направления

• Контроль гликемии при сахарном диабете снижает сосудистый риск.
• Антиаритмическая терапия и абляция при фибрилляции предсердий устраняют саму причину тромбообразования.
• Хирургические методы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий) дополняют медикаментозную профилактику при выраженном стенозе.
• Витамины группы B иногда рассматриваются при повышенном уровне гомоцистеина, хотя доказательная база ограничена.

¶Ограничения и риски

Ни один препарат не гарантирует полного предотвращения инсульта. Эффективность доказана для конкретных групп пациентов, поэтому решение о назначении принимается по совокупности факторов риска. Неправильный приём антикоагулянтов или антиагрегантов может привести к тяжёлым кровотечениям, включая геморрагический инсульт. Ряд средств несовместим между собой и с другими лекарствами. Самолечение недопустимо: подбор терапии, дозировок и контроль показателей проводит врач.