Препараты для лечения приливов при менопаузе¶

Менопаузальная гормональная терапия — это класс лекарственных средств на основе эстрогенов (иногда в комбинации с прогестагенами), применяемых для устранения вазомоторных симптомов, прежде всего приливов и ночной потливости, у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Гормональная терапия считается наиболее эффективным методом лечения приливов: по данным клинических исследований, она снижает частоту и выраженность приливов в среднем на 70–90 %, что превышает показатели большинства негормональных средств.

¶Приливы: механизм и причины

Прилив (вазомоторный симптом) — внезапное ощущение жара, распространяющееся от груди к лицу и шее, сопровождающееся покраснением кожи, потоотделением и учащением пульса. Основная причина — снижение уровня эстрогенов в период угасания функции яичников. Эстрогены влияют на терморегуляторный центр в гипоталамусе; при их дефиците «зона термонейтральности» сужается, и даже небольшие колебания температуры тела запускают механизм теплоотдачи.

Приливы испытывают около 75 % женщин в перименопаузе. У части из них симптомы сохраняются годами и существенно снижают качество жизни, нарушают сон и работоспособность.

¶Гормональная терапия

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — «золотой стандарт» лечения умеренных и тяжёлых приливов. Основные варианты:

• Эстроген в монотерапии — назначается женщинам после гистерэктомии (удаления матки).
• Комбинация эстрогена и прогестагена — обязательна для женщин с сохранённой маткой, поскольку эстроген без прогестагена повышает риск гиперплазии и рака эндометрия.
• Тиболон — синтетическое соединение с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием.
• Тканеселективные препараты (например, эстрогены в низких дозах).

Формы выпуска: таблетки, трансдермальные пластыри и гели, вагинальные средства, подкожные имплантаты. Трансдермальные формы считаются предпочтительными при риске тромбозов, так как не проходят через печень.

МГТ назначается только по решению врача после оценки противопоказаний: рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, невыясненные кровотечения, тромбоэмболические заболевания, тяжёлые болезни печени. Терапия проводится в минимальной эффективной дозе и по возможности ограничивается по срокам, хотя современные рекомендации допускают более длительное применение при регулярном наблюдении.

¶Негормональные препараты

Женщинам, которым МГТ противопоказана или нежелательна, предлагаются негормональные средства. Их эффективность ниже, но у части пациенток она клинически значима.

¶Антидепрессанты

• Пароксетин и пароксетин в низких дозах — одни из наиболее изученных средств; снижают частоту приливов примерно на 40–60 %.
• Венлафаксин — эффективен при приливах, особенно в сочетании с тревожностью.
• Эсциталопрам, циталопрам, десвенлафаксин — применяются в низких дозах, не достигающих терапевтических при депрессии.

¶Противосудорожные и другие средства

• Габапентин — снижает частоту и интенсивность приливов, особенно показан при ночных симптомах.
• Клонидин — гипотензивный препарат, применялся исторически, но уступает по эффективности другим средствам.
• Оксибутинин — в отдельных исследованиях показал умеренный эффект.

¶Растительные и нелекарственные средства

• Изофлавоны сои и красный клевер — фитоэстрогены; данные об эффективности противоречивы, эффект близок к плацебо.
• Цимицифуга (клопогон) — растительное средство с неоднозначными результатами исследований; при длительном приёме обсуждается риск для печени.
• Витамин E, масло примулы вечерней — убедительных доказательств эффективности нет.

¶Сравнение эффективности

¶Немедикаментозные подходы

К вспомогательным мерам относят:

• отказ от курения, алкоголя, кофеина и острой пищи — они провоцируют приливы;
• поддержание прохладной температуры в помещении, многослойная одежда;
• регулярная физическая активность;
• когнитивно-поведенческая терапия — доказанно уменьшает субъективную тяжесть приливов;
• гипноз и релаксационные методики — данные ограничены, но результаты обнадёживают.

¶Выбор препарата

Выбор средства индивидуален и зависит от:

1. тяжести симптомов;
2. наличия противопоказаний к гормональной терапии;
3. сопутствующих состояний (депрессия, тревожность, бессонница, мигрень);
4. предпочтений пациентки.

При выраженных приливах без противопоказаний наиболее эффективна МГТ. При невозможности её применения первыми рассматривают низкодозные антидепрессанты (пароксетин, венлафаксин) или габапентин. Растительные средства и БАДы не заменяют доказанной терапии, хотя могут использоваться как дополнение.

Любое решение о приёме препаратов следует принимать совместно с врачом: самолечение гормональными и психотропными средствами недопустимо.