Препараты для лечения обострения подагры¶

Обострение подагры (острый подагрический артрит) — это воспалительная реакция, развивающаяся в ответ на отложение кристаллов моноурата натрия в полости сустава. Оно проявляется внезапной интенсивной болью, отёком, покраснением и локальным повышением температуры, чаще всего в первом плюснефаланговом суставе. Медикаментозная терапия в период приступа принципиально отличается от базовой (уратснижающей) терапии: её цель — быстро купировать воспаление и боль, а не снизить уровень мочевой кислоты. Основу составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и глюкокортикостероиды.

¶Общие принципы

Лечение начинается как можно раньше — в первые 12–24 часа от начала приступа, поскольку эффективность всех противовоспалительных средств зависит от сроков назначения. До стихания острого воспаления не начинают и не отменяют уратснижающие препараты (аллопуринол, фебуксостат), если пациент уже их принимает: резкое изменение концентрации мочевой кислоты может продлить приступ. Исключение — случаи, когда терапию решено начать именно во время обострения под прикрытием противовоспалительных средств.

Выбор группы определяется сопутствующими заболеваниями (поражение почек, язвенная болезнь, сердечно-сосудистый риск), числом поражённых суставов и переносимостью препаратов в прошлом. При моноартрите нередко достаточно одного средства; при полиартрите применяют комбинации.

¶Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП — препараты первой линии при отсутствии противопоказаний. Они подавляют циклооксигеназу и синтез простагландинов, уменьшая боль и воспаление.

Дозы при подагре обычно выше стандартных противовоспалительных, курс короткий — от нескольких дней до двух недель. Ограничения: язвенная болезнь, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, приём антикоагулянтов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительны при риске желудочно-кишечных осложнений, но требуют осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид, выделяемый из безвременника, тормозит сборку микротрубочек и миграцию нейтрофилов, что блокирует ключевое звено подагрического воспаления. Это наиболее специфичный для подагры препарат.

Современные схемы отличаются от прежних сверхвысоких доз. Обычно применяют низкодозовый режим: 1,0–1,2 мг сразу, затем по 0,5–0,6 мг через час, далее небольшими дозами в течение нескольких дней. Такая тактика сопоставима по эффективности с высокодозовой, но значительно лучше переносится.

Типичные побочные эффекты — диарея, тошнота, рвота, боли в животе; при длительном приёме возможны угнетение кроветворения, миопатия и нейропатия. Колхицин противопоказан при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, требует снижения дозы у пожилых и при лекарственных взаимодействиях (например, с кларитромицином, циклоспорином, некоторыми статинами).

¶Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды применяют, когда НПВП и колхицин противопоказаны или неэффективны, а также при поражении нескольких суставов. Способы введения:

• Внутрисуставные инъекции — при моноартрите крупного сустава; дают быстрый местный эффект при минимуме системных реакций.
• Пероральные формы — преднизолон или метилпреднизолон коротким курсом с быстрым снижением дозы.
• Внутримышечное или внутривенное введение — при полиартрите и невозможности перорального приёма.

При подагре глюкокортикостероиды не уступают НПВП по обезболиванию. Ограничения связаны с гипергликемией, повышением артериального давления, риском инфекций и обострением сопутствующих заболеваний.

¶Активация адренокортикотропного гормона

При полиартрите и невозможности использовать стандартные средства применяют синтетический аналог адренокортикотропного гормона (тетракозактид). Препарат стимулирует выработку собственных кортикостероидов и вводится внутримышечно или подкожно. Применяется ограниченно из-за доступности и профиля побочных эффектов.

¶Вспомогательные меры

Немедикаментозные мероприятия дополняют, но не заменяют лекарственную терапию: покой и возвышенное положение конечности, локальное охлаждение (холод) для уменьшения отёка и боли. Тепловые процедуры в остром периоде не рекомендуются. Обильное питьё способствует выведению уратов. Алкоголь и продукты, богатые пуринами, на время приступа исключают.

¶Тактика при сопутствующих заболеваниях

Выбор препарата зависит от клинической ситуации:

• Хроническая болезнь почек — предпочтительны глюкокортикостероиды или колхицин в сниженной дозе; НПВП ограничены.
• Язвенная болезнь и гастропатия — применяют селективные ЦОГ-2 или глюкокортикостероиды.
• Сахарный диабет — осторожность с глюкокортикостероидами из-за гипергликемии.
• Сердечно-сосудистые заболевания — ограничение НПВП, особенно неселективных.

¶Профилактика повторных приступов

После стихания обострения рассматривают переход на уратснижающую терапию: аллопуринол, фебуксостат или урикозурические средства. Её цель — удержание уровня мочевой кислоты ниже целевых значений, что уменьшает частоту приступов и предотвращает образование тофусов. Начало такой терапии сопровождают противовоспалительной профилактикой (низкие дозы колхицина или НПВП) в течение нескольких месяцев, чтобы избежать провокации нового приступа.

¶Меры предосторожности

Все перечисленные препараты отпускаются по рецепту и подбираются врачом индивидуально. Самолечение опасно из-за риска тяжёлых побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и системы крови. При первом приступе подагры, атипичном течении или отсутствии эффекта от лечения в течение 48 часов необходима консультация ревматолога или терапевта для уточнения диагноза и коррекции схемы.