Острый подагрический артрит и его терапия¶

Острый подагрический артрит — воспалительное поражение сустава, возникающее вследствие отложения кристаллов моноурата натрия в полости сустава и периартикулярных тканях на фоне гиперурикемии. Относится к группе кристаллических артропатий и представляет собой наиболее яркое клиническое проявление подагры. Характеризуется внезапным началом, интенсивным болевым синдромом, отёком, гиперемией кожи и резким ограничением движений в поражённом суставе.

¶Эпидемиология и причины

Подагрой страдают преимущественно мужчины старше 40 лет; у женщин заболевание чаще манифестирует в постменопаузе. Распространённость коррелирует с уровнем мочевой кислоты в крови: при концентрации выше 420 мкмоль/л у мужчин и 360 мкмоль/л у женщин риск кристаллизации резко возрастает.

Ключевое условие развития приступа — гиперурикемия, однако сам по себе повышенный уровень уратов не равнозначен артриту. Провоцирующими факторами выступают:

• употребление алкоголя, особенно пива;
• обильная мясная и морепродуктовая пища, богатая пуринами;
• дегидратация, травма сустава, переохлаждение;
• резкое начало или отмена уратснижающей терапии;
• приём диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, циклоспорина;
• сопутствующие состояния: ожирение, хроническая болезнь почек, метаболический синдром.

¶Клиническая картина

Типичная атака развивается ночью или ранним утром. Боль нарастает в течение нескольких часов и достигает максимума за 12–24 часа. Классическая локализация — первый плюснефаланговый сустав (так называемая подагра большого пальца стопы), реже поражаются голеностопный, коленный, лучезапястный суставы, а также мелкие суставы кистей.

Кожа над суставом становится горячей, напряжённой, блестящей; возможны лихорадка до 38 °C, озноб, лейкоцитоз. Приступ длится от нескольких дней до двух недель и при отсутствии лечения склонен к рецидивированию с постепенным вовлечением новых суставов.

¶Диагностика

Диагноз подтверждается обнаружением кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии — это «золотой стандарт». Кристаллы имеют игольчатую форму и отрицательное двойное лучепреломление.

Дополнительно применяются:

• определение уровня мочевой кислоты в сыворотке (в момент приступа он может быть нормальным);
• рентгенография — изменения появляются лишь при длительном течении;
• ультразвуковое исследование с признаком «двойного контура»;
• двухэнергетическая компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз проводят с септическим артритом, реактивным артритом, псевдоподагрой (отложение пирофосфата кальция) и травматическим повреждением.

¶Терапия острого приступа

Лечение направлено на быстрое купирование боли и воспаления. Уратснижающая терапия, начатая ранее, в период атаки не отменяется, но её инициация во время приступа требует осторожности.

¶Противовоспалительные средства

Комбинация препаратов усиливает эффект, но повышает риск нежелательных реакций. При частых приступах и подтверждённой гиперурикемии назначаются ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) или урикозурики; целевой уровень мочевой кислоты — ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л.

¶Немедикаментозные меры

Показаны покой, возвышенное положение конечности, локальное охлаждение, обильное питьё. Диета с ограничением пуринов и алкоголя, снижение массы тела и коррекция сопутствующих заболеваний уменьшают частоту рецидивов.

¶Прогноз

При своевременной терапии приступ полностью разрешается. Без контроля гиперурикемии формируются тофусы, хронический подагрический артрит и нефролитиаз. Регулярный приём уратснижающих препаратов позволяет предотвратить повторные атаки и деструкцию суставов.