Платифиллин при остром панкреатите¶

Платифиллин — лекарственное средство из группы м-холиноблокаторов растительного происхождения, применяемое в комплексной терапии острого панкреатита для снятия спазма гладкой мускулатуры и подавления внешнесекреторной активности поджелудочной железы. По химическому строению представляет собой сложный эфир аминоспирта и троповой кислоты; выпускается в виде гидротартрата. В клинической практике при остром панкреатите используется как спазмолитик и антисекреторный агент в составе консервативной терапии, однако не является средством этиотропного или самостоятельного лечения.

¶Фармакологические свойства

Платифиллин блокирует м-холинорецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре внутренних органов, в секреторных клетках желёз и в синоатриальном узле сердца. Это приводит к нескольким эффектам, значимым для патогенеза острого панкреатита:

• расслабление гладких мышц желудка, кишечника, желчевыводящих путей и сфинктера Одди;
• снижение базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и слюнных желёз;
• уменьшение тонуса и перистальтики пищеварительного тракта;
• умеренное расширение зрачков, тахикардия, сухость слизистых.

По спазмолитическому действию на гладкую мускулатуру платифиллин превосходит атропин, но уступает ему по влиянию на сердце и на секрецию. Препарат хорошо всасывается при подкожном и внутримышечном введении, проникает через гематоэнцефалический барьер, метаболизируется в печени и выводится преимущественно почками. Длительность действия при парентеральном введении составляет несколько часов.

¶Патогенетическое обоснование применения

Острый панкреатит — асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит преждевременная активация собственных пищеварительных ферментов (трипсиногена, липазы, фосфолипазы А2) внутри ацинарных клеток и протоков. Ключевыми пусковыми механизмами служат повышение давления в протоковой системе и заброс желчи или дуоденального содержимого в главный панкреатический проток.

Исходя из этого, патогенетически оправданы два направления, в которых действует платифиллин:

1. Устранение спазма сфинктера Одди и протоков. Спазм затрудняет отток панкреатического секрета, повышает внутрипротоковое давление и поддерживает повреждение ацинусов. Расслабление сфинктера облегчает дренирование и снижает повреждающее действие.
2. Подавление секреции. Уменьшение объёма и ферментативной активности панкреатического сока снижает нагрузку на воспалённую железу и ограничивает самопереваривание тканей.

Именно сочетание спазмолитического и антисекреторного эффектов объясняет включение платифиллина в схемы консервативного лечения.

¶Место в терапии

В классических схемах лечения острого панкреатита, сложившихся в советской и постсоветской клинической школе, платифиллин входил в так называемую тройную спазмолитическую комбинацию вместе с папаверином и атропином либо применялся как самостоятельный антисекреторный спазмолитик. Типичные назначения:

• подкожное или внутримышечное введение 1–2 мл 0,2 % раствора (2–4 мг) 2–3 раза в сутки;
• курс — от нескольких дней до недели, в зависимости от тяжести и динамики процесса;
• сочетание с инфузионной терапией, голодом, обезболиванием, антиферментными средствами и ингибиторами протонной помпы.

Платифиллин применяется при лёгких и среднетяжёлых формах, при отёчном (интерстициальном) панкреатите, а также в составе подготовки к эндоскопическим вмешательствам на желчевыводящих путях. При тяжёлом деструктивном панкреатите и панкреонекрозе значение препарата ограничено: на первый план выходят интенсивная инфузия, нутритивная поддержка, антибиотикопрофилактика и, при показаниях, хирургическое лечение.

¶Ограничения и критика

Современная доказательная медицина не относит м-холиноблокаторы к средствам с подтверждённой эффективностью при остром панкреатите. Международные руководства (в частности, рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации и материалы объединённых европейских консенсусов) не включают платифиллин в базовые схемы лечения; акцент делается на раннюю инфузионную терапию, адекватное обезболивание и энтеральное питание. Антисекреторная терапия в целом рассматривается как вспомогательная, а её влияние на исходы остаётся предметом дискуссий.

Кроме того, применение платифиллина ограничивают побочные эффекты:

• тахикардия, аритмии, ощущение сердцебиения;
• сухость во рту, жажда, запоры, задержка мочеиспускания;
• расширение зрачков, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления;
• возбуждение центральной нервной системы, головная боль, бессонница;
• при передозировке — угнетение дыхания, психомоторное возбуждение, судороги.

Противопоказания включают глаукому, гипертрофию предстательной железы с задержкой мочи, тахиаритмии, тяжёлую сердечную недостаточность, стенозирующие заболевания кишечника, беременность и период лактации, детский возраст. С осторожностью назначают при заболеваниях печени и почек, при гипертиреозе и у пожилых пациентов.

¶Лекарственные взаимодействия

Платифиллин усиливает действие других спазмолитиков и анальгетиков, что используется при купировании болевого синдрома. Одновременный приём с трициклическими антидепрессантами, антигистаминными средствами, дизопирамидом и другими м-холиноблокаторами повышает риск суммарной токсичности. Ослабляется действие прокинетиков (метоклопрамид, домперидон) и препаратов, стимулирующих моторику кишечника. Сочетание с ингибиторами холинэстеразы взаимно нейтрализует эффекты.

¶Современный статус

В Российской Федерации платифиллин остаётся зарегистрированным рецептурным препаратом и продолжает применяться в клинической практике, преимущественно как спазмолитик при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. При остром панкреатите он используется как компонент комплексной терапии по усмотрению лечащего врача, а не как обязательный элемент протокола. Назначение препарата должно учитывать тяжесть заболевания, сопутствующую патологию и риск побочных эффектов; самостоятельное применение недопустимо.