Доказательная медицина: принципы и методы¶

Доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о диагностике, лечении и профилактике принимаются на основе систематического анализа лучших доступных научных данных, а не только на личном опыте врача или традиции. Концепция сформировалась во второй половине XX века и сегодня рассматривается как базовый стандарт клинической работы, медицинского образования и разработки клинических рекомендаций.

¶История

Термин «evidence-based medicine» появился в 1990-х годах; его связывают с публикациями канадского эпидемиолога Гордона Гайятта и группы исследователей Университета Макмастера. Идейную основу заложили работы Арчи Кокрейна, британского эпидемиолога, который ещё в 1970-х призывал оценивать эффективность медицинских вмешательств с помощью рандомизированных контролируемых испытаний. В 1993 году был основан Кокрейновский центр (позднее — международное Кокрейновское сотрудничество), систематизирующий результаты исследований в виде обзоров.

¶Принципы

Ключевые положения доказательной медицины:

• решение принимается с учётом трёх составляющих — научных данных, клинического опыта специалиста и предпочтений пациента;
• доказательства имеют иерархию: не всякое исследование обладает равным весом;
• данные должны быть получены воспроизводимо и проверяемо;
• оценка опирается на систематический поиск, а не на отдельные яркие публикации.

¶Иерархия доказательств

Уровни доказательности убывают от наиболее надёжных дизайнов к наименее надёжным:

¶Методы

Основные инструменты доказательной медицины — рандомизация (случайное распределение участников по группам), контроль (сравнение с плацебо или иным лечением), ослепление (сокрытие от участников и исследователей принадлежности к группе), а также статистическая оценка эффекта. Для обобщения множества исследований применяют метаанализ, объединяющий результаты в единую количественную оценку. Систематические обзоры строятся по заранее заданному протоколу поиска и отбора публикаций.

Отдельное направление — критическая оценка публикаций: проверка дизайна, размера выборки, наличия систематических ошибок и конфликта интересов. Распространённые искажения включают ошибку выжившего, эффект публикации (преимущественная публикация положительных результатов) и спонсорское смещение.

¶Применение

Принципы применяются при создании клинических рекомендаций, формулярных списков лекарств, при выборе терапии в конкретном случае, а также в регулировании оборота препаратов. Шкалы уровней доказательности и классов рекомендаций используются национальными и международными организациями здравоохранения.

¶Критика и ограничения

Отмечают, что не для всех клинических вопросов существуют качественные исследования; результаты, полученные на одной популяции, не всегда переносимы на другую. Критики указывают на коммерческое влияние спонсоров испытаний и на риск формального следования протоколам в ущерб индивидуальному подходу. Дискуссионным остаётся и вопрос о том, насколько полно в исследованиях учитываются предпочтения пациентов.