Пилокарпин с метилцеллюлозой¶

Пилокарпин с метилцеллюлозой — комбинированный лекарственный препарат для местного применения в офтальмологии, содержащий пилокарпин (м-холиномиметик, снижающий внутриглазное давление) и метилцеллюлозу (высокомолекулярный полисахарид, повышающий вязкость раствора и удлиняющий его контакт с роговицей). Выпускается в форме глазных капель и применяется главным образом при глаукоме и в диагностических целях для сужения зрачка.

¶Состав и действующие компоненты

¶Пилокарпин

Пилокарпин — алкалоид, получаемый из растений рода Pilocarpus (семейство рутовых), а также синтезируемый химически. По механизму действия относится к прямым м-холиномиметикам: возбуждает м-холинорецепторы, имитируя эффект ацетилхолина. В глазу это приводит к сокращению мышцы, суживающей зрачок (миоз), и к сокращению ресничной мышцы (спазм аккомодации). Миоз расширяет угол передней камеры и улучшает отток водянистой влаги по трабекулярной сети и шлеммову каналу, что снижает внутриглазное давление.

Концентрации пилокарпина в офтальмологических формах обычно составляют от 0,5 % до 4 %; реже применяются 6 % и 8 %. Растворы пилокарпина гидролизуются и теряют активность, поэтому их готовят в буферной среде со слабокислым pH.

¶Метилцеллюлоза

Метилцеллюлоза — простой эфир целлюлозы, в котором часть гидроксильных групп замещена метоксильными. В воде образует вязкие коллоидные растворы; при нагревании выше примерно 50 °C теряет растворимость и выпадает в осадок (явление термогелеобразования). В офтальмологии используется как:

• загуститель и пролонгатор — увеличивает вязкость слёзной плёнки и препарата, замедляя его вымывание;
• увлажнитель — входит в состав «искусственных слёз»;
• основа для глазных капель, снижающая раздражающее действие действующего вещества.

¶Принцип комбинирования

Главная проблема глазных капель — быстрое вымывание из конъюнктивального мешка: значительная часть дозы уходит через слёзоотводящие пути в носоглотку уже в первые минуты. Добавление метилцеллюлозы повышает вязкость раствора, благодаря чему:

1. увеличивается время контакта пилокарпина с роговицей;
2. возрастает биодоступность действующего вещества;
3. уменьшается частота инстилляций, необходимая для поддержания гипотензивного эффекта;
4. снижается системная абсорбция препарата через слизистую носа, а значит — риск побочных эффектов.

При этом метилцеллюлоза химически инертна, не вступает в реакцию с пилокарпином и не изменяет его механизм действия.

¶Показания к применению

• Глаукома — открытоугольная и закрытоугольная формы; препарат снижает внутриглазное давление, облегчая отток водянистой влаги. Применяется как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами.
• Острый приступ закрытоугольной глаукомы — в составе неотложной терапии для быстрого сужения зрачка и открытия угла передней камеры.
• Диагностика — для медикаментозного миоза при офтальмоскопии, исследовании глазного дна, определении рефракции у детей и при подборе очков (в прошлом).
• Послеоперационный период — для сужения зрачка после некоторых вмешательств, например после иридэктомии.
• Отравление атропином и другими м-холиноблокаторами — как средство, устраняющее мидриаз.

¶Побочные эффекты и ограничения

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• спазм аккомодации, ухудшение зрения вблизи, особенно у молодых пациентов;
• миоз, сужение полей зрения в сумерках, снижение ночного зрения;
• ощущение жжения, покалывания, покраснение конъюнктивы;
• головная боль, боль в области надбровных дуг (ирритативный эффект);
• при системной абсорбции — брадикардия, усиление саливации, бронхоспазм, тошнота.

Противопоказания включают ирит, иридоциклит, кератит, состояния после офтальмологических операций с риском отслойки сетчатки, а также бронхиальную астму и другие обструктивные заболевания дыхательных путей. Препарат не применяется при мидриазе, вызванном травмой, и при острых воспалениях переднего отдела глаза.

¶Формы выпуска и хранение

Пилокарпин с метилцеллюлозой выпускается в виде стерильных глазных капель во флаконах-капельницах и тюбик-капельницах. Растворы должны быть прозрачными, бесцветными или слегка окрашенными. Хранят их в защищённом от света месте при комнатной температуре; после вскрытия флакона срок годности обычно ограничен несколькими неделями. При помутнении раствора или изменении цвета препарат не используют.

¶Место в терапии глаукомы

С середины XX века пилокарпин был основным средством снижения внутриглазного давления. С появлением в 1970–1990-х годах более удобных препаратов — бета-адреноблокаторов (тимолол), аналогов простагландинов (латанопрост) и ингибиторов карбоангидразы (дорзоламид) — его значение как средства первой линии уменьшилось. Причины: необходимость частых инстилляций, выраженный спазм аккомодации и ухудшение сумеречного зрения. Тем не менее комбинация с метилцеллюлозой сохраняет актуальность в ситуациях, когда нужен быстрый и надёжный миоз, а также в условиях ограниченного доступа к более современным препаратам. В ряде стран выпускаются аналоги с другими пролонгаторами — гидроксипропилметилцеллюлозой, поливиниловым спиртом, карбомером.

¶Взаимодействие и особенности применения

Пилокарпин ослабляет эффект м-холиноблокаторов (атропин, тропикамид) и может усиливать действие бета-адреноблокаторов на сердце. При одновременном применении с другими глазными каплями интервал между инстилляциями должен составлять не менее 5–10 минут, иначе второе средство вымывает первое. Для уменьшения системной абсорбции рекомендуется после закапывания слегка прижать слёзную точку у внутреннего угла глаза на 1–2 минуты.