Обезболивающие средства при грудном вскармливании¶

Применение анальгетиков в период лактации — медицинская задача, требующая одновременного учёта эффективности обезболивания для матери и безопасности препарата для грудного ребёнка. Большинство лекарственных средств в той или иной степени проникает в грудное молоко, однако концентрация и клиническая значимость этого проникновения сильно различаются. Ключевыми критериями выбора служат степень перехода вещества в молоко, период полувыведения, наличие активных метаболитов, возраст ребёнка и объём лактации. Наиболее часто в послеродовом периоде возникает потребность в обезболивании после кесарева сечения, при разрывах и эпизиотомии, при лактационном мастите, а также при головной и зубной боли.

¶Общие принципы

При выборе анальгетика кормящей женщине руководствуются несколькими правилами:

• предпочтение отдают препаратам с коротким периодом полувыведения и низкой относительной дозой для младенца (менее 10 % от весовой дозы матери);
• используют минимальную эффективную дозу и shortest возможный курс;
• учитывают возраст ребёнка: недоношенные и новорождённые метаболизируют препараты медленнее;
• принимают лекарство сразу после кормления или перед длительным сном ребёнка, чтобы пик концентрации в молоке не совпал с очередным прикладыванием;
• при сомнениях сопоставляют пользу для матери и потенциальный риск для ребёнка.

Международные справочники, в частности база LactMed Национальной медицинской библиотеки США и рекомендации Всемирной организации здравоохранения, служат основными источниками сведений о совместимости препаратов с лактацией.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) считается препаратом первого выбора при лёгкой и умеренной боли у кормящих женщин. В грудное молоко переходит незначительная часть дозы — по разным оценкам, менее 1–2 %. Период полувыведения составляет 2–3 часа. Препарат применяется при головной боли, повышении температуры, болях после эпизиотомии. При соблюдении стандартных дозировок (до 3–4 г в сутки для взрослых) нежелательные эффекты у младенца практически не описаны. Длительное превышение дозы опасно для самой матери из-за риска поражения печени.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Ибупрофен относится к числу наиболее изученных и безопасных НПВС при лактации. Его относительная доза для младенца крайне мала (менее 1 %), период полувыведения — около 2 часов, в молоко переходит ничтожное количество. Ибупрофен удобен при воспалительной боли, в том числе при мастите и после операций.

Напроксен имеет более длительный период полувыведения (12–17 часов), что требует осторожности при многократном приёме, но разовое применение допустимо.

Диклофенак и кетопрофен также рассматриваются как совместимые с лактацией при коротких курсах.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) в качестве анальгетика кормящим женщинам не рекомендуется: существуют данные о связи её применения с риском синдрома Рея у детей, а также о влиянии на агрегацию тромбоцитов у младенца. Эпизодический приём малых доз в кардиологических целях обсуждается отдельно с врачом.

¶Опиоидные анальгетики

Кодеин длительное время применялся для обезболивания после родов, однако впоследствии был исключён из рекомендаций для кормящих женщин. Причина — генетический полиморфизм фермента CYP2D6: у части людей кодеин ускоренно превращается в морфин, что приводит к опасным концентрациям опиоида в молоке и случаям угнетения дыхания у младенцев. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение о недопустимости применения кодеина при грудном вскармливании.

Трамадол также не рекомендован из-за сходного метаболического пути и риска угнетения центральной нервной системы ребёнка.

Морфин при однократном введении в акушерской практике считается относительно допустимым, но требует наблюдения за ребёнком.

Из опиоидов наиболее изученным при лактации остаётся малые дозы морфина и, в отдельных клинических ситуациях, бупренорфин; решение принимает врач.

¶Препараты, которых следует избегать

Ряд анальгетиков несовместим с грудным вскармливанием:

Метамизол натрия (анальгин) в России применяется широко, однако в ряде стран изъят из оборота или ограничен из-за риска агранулоцитоза; при лактации его используют с осторожностью и по строгим показаниям.

¶Немедикаментозные методы

Часть болевых состояний в послеродовом периоде поддаётся немедикаментозному контролю: местное охлаждение при травмах промежности, тепло при лактостазе, правильная техника прикладывания к груди при трещинах сосков, физиотерапия. Эти методы не заменяют анальгетики при выраженной боли, но позволяют снизить потребность в них.

¶Тактика при отдельных состояниях

После кесарева сечения обычно сочетают парацетамол и ибупрофен по схеме «по потребности», что позволяет обойтись без опиоидов. При лактационном мастите, помимо обезболивания, ключевое значение имеет опорожнение груди и, при бактериальной инфекции, антибактериальная терапия. При головной боли напряжения допустимы парацетамол и ибупрофен; при мигрени выбор согласуют с неврологом.

Любое решение о приёме анальгетика в период лактации целесообразно согласовывать с лечащим врачом, который оценивает конкретную клиническую ситуацию, возраст ребёнка и сопутствующие заболевания.