Новые лекарства от диабета¶

Новые лекарства от диабета — группа сахароснижающих препаратов, появившихся в клинической практике преимущественно в 2010–2020-х годах и отличающихся от более ранних средств механизмом действия. К ним относят ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), а также их комбинации с инсулином и между собой. Эти препараты не только снижают уровень глюкозы крови, но и оказывают влияние на массу тела, сердечно-сосудистую и почечную систему, что отличает их от традиционных метформина, сульфонилуреазы и препаратов инсулина.

¶Общие сведения

Сахарный диабет 2-го типа — хроническое заболевание, при котором развивается инсулинорезистентность и прогрессирующее снижение секреции инсулина. Долгое время основу терапии составляли метформин, производные сульфонилуреазы, тиазолидиндионы и инсулин. Однако эти средства либо не влияли на сердечно-сосудистые риски, либо могли вызывать гипогликемию и прибавку массы тела. Новые классы препаратов разрабатывались с учётом этих ограничений: их целью стало не только снижение гликированного гемоглобина (HbA1c), но и снижение риска осложнений.

Ключевые международные руководства (в частности, рекомендации Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета) с середины 2010-х годов рассматривают иНГЛТ-2 и агонисты ГПП-1 как препараты выбора для многих пациентов, особенно при наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или хронической болезни почек.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа блокируют белок-переносчик в проксимальных канальцах почек, ответственный за обратное всасывание глюкозы. В результате глюкоза выводится с мочой, что снижает её концентрацию в крови независимо от секреции инсулина.

Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин.

Основные эффекты:

• снижение уровня глюкозы и HbA1c;
• умеренное снижение массы тела и артериального давления;
• снижение риска госпитализации при сердечной недостаточности;
• замедление прогрессирования хронической болезни почек;
• низкий риск гипогликемии при монотерапии.

Побочные эффекты включают урогенитальные инфекции и, в редких случаях, диабетический кетоацидоз с нормальным уровнем глюкозы. Крупные исследования (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58) показали кардио- и нефропротективные свойства этой группы.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Глюкагоноподобный пептид-1 — гормон, вырабатываемый клетками кишечника в ответ на приём пищи. Он стимулирует секрецию инсулина глюкозозависимым образом, подавляет секрецию глюкагона, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит. Агонисты рецепторов ГПП-1 имитируют его действие, но устойчивы к разрушению ферментом ДПП-4.

Представители: лираглутид, дулаглутид, семаглутид, эксенатид, тирзепатид (двойной агонист ГПП-1 и ГИП).

Особенности:

• выраженное снижение массы тела, особенно у семаглутида и тирзепатида;
• снижение риска крупных сердечно-сосудистых событий (исследования LEADER, SUSTAIN-6, REWIND);
• введение преимущественно подкожно, часть препаратов доступна в пероральной форме;
• побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея.

Отдельного внимания заслуживает семаглутид, который в высоких дозах применяется также для лечения ожирения. Тирзепатид воздействует сразу на два рецептора — ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), что усиливает эффект по снижению веса и глюкозы.

¶Комбинированные и перспективные препараты

Современные подходы включают фиксированные комбинации: например, инсулин гларгин с ликсисенатидом или семаглутидом. Разрабатываются тройные агонисты (ГПП-1, ГИП и глюкагона), пероральные формы семаглутида, а также препараты на основе инкретинов пролонгированного действия.

Активно изучаются ингибиторы ДПП-4 нового поколения, селективные модуляторы рецепторов, а также средства, воздействующие на новые мишени — например, на рецепторы амилина и на метаболические пути печени.

¶Применение и ограничения

Новые препараты назначаются при недостаточном контроле гликемии на фоне метформина, а при наличии сердечно-сосудистых или почечных заболеваний — в качестве первой линии. Выбор зависит от сопутствующих состояний, массы тела, функции почек и переносимости.

Ограничения:

• высокая стоимость по сравнению с метформином и сульфонилуреазой;
• необходимость инъекций для большинства агонистов ГПП-1;
• риск gastrointestinal-побочных эффектов;
• ограниченные данные о долгосрочной безопасности у некоторых групп пациентов.

¶Значение

Появление новых классов сахароснижающих средств изменило стратегию лечения диабета 2-го типа: акцент сместился с простого снижения глюкозы на комплексное управление сердечно-сосудистыми и почечными рисками. Это привело к пересмотру клинических рекомендаций во многих странах и стимулировало дальнейшие исследования в области инкретиновой и почечной фармакологии.