Некротический омфалит у новорождённых¶

Некротический омфалит — тяжёлая форма воспаления пупочной ранки и окружающих тканей у новорождённых, при которой развивается омертвение (некроз) кожи, подкожной клетчатки и глубжележащих структур передней брюшной стенки. Относится к гнойно-воспалительным заболеваниям периода новорождённости и рассматривается как осложнённый вариант омфалита — воспаления пупка и пупочного кольца. Характеризуется быстрым прогрессированием, выраженной интоксикацией и высоким риском генерализации инфекции вплоть до сепсиса, поэтому расценивается как неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации.

¶Место в классификации

Омфалит новорождённых принято разделять по характеру и глубине поражения:

• Катаральный (простой) омфалит — серозное или гнойное отделяемое из ранки без вовлечения окружающих тканей.
• Флегмонозный омфалит — распространение воспаления на кожу и подкожную клетчатку вокруг пупка.
• Некротический омфалит — наиболее тяжёлая форма с омертвением тканей; нередко развивается из флегмонозной.
• Гангренозный омфалит — вариант, при котором некроз захватывает значительные участки передней брюшной стенки; в ряде классификаций термины «некротический» и «гангренозный» используются как близкие или взаимозаменяемые.

Иногда отдельно выделяют пупочный сепсис, когда инфекция из пупочного очага распространяется гематогенно.

¶Причины и факторы риска

Основу заболевания составляет бактериальная инфекция пупочной ранки. Наиболее частые возбудители — стафилококки (в том числе золотистый), стрептококки, кишечная палочка, клебсиелла, реже — синегнойная палочка и анаэробная флора. У новорождённых с иммунодефицитом, недоношенных и ослабленных детей возможно участие условно-патогенных микроорганизмов.

К предрасполагающим факторам относят:

• нарушение правил обработки и гигиены пупочной ранки;
• позднее или травматичное отпадение пуповинного остатка;
• внутрибольничное инфицирование, несоблюдение санитарных норм в родильных отделениях;
• недоношенность, малую массу тела, иммунную незрелость;
• сопутствующие гнойные процессы (пиодермия, конъюнктивит);
• сахарный диабет и инфекции у матери.

¶Патогенез

Инфекция проникает через пупочную ранку, которая представляет собой открытые входные ворота. Воспалительный процесс распространяется по подкожной клетчатке и фасциям передней брюшной стенки. При некротической форме нарушается микроциркуляция, развивается тромбоз сосудов, что ведёт к ишемии и омертвению тканей. Токсины и продукты распада всасываются в кровоток, вызывая интоксикацию. Возможно лимфогенное и гематогенное распространение с формированием метастатических очагов — остеомиелита, пневмонии, менингита, сепсиса.

¶Клиническая картина

Заболевание обычно начинается на 2–3-й неделе жизни, чаще у детей с отягощённым анамнезом. Первоначально отмечаются признаки обычного омфалита: гиперемия, отёк, серозно-гнойное отделяемое, замедленное заживление ранки.

По мере прогрессирования появляются:

• резкое покраснение и отёк вокруг пупка, распространяющиеся на переднюю брюшную стенку;
• изменение цвета кожи до багрово-синюшного, затем чёрного;
• участки некроза, изъязвления, возможно отторжение омертвевших тканей;
• гнойное отделяемое с неприятным запахом;
• выраженный болевой синдром (ребёнок беспокоен, кричит при прикосновении);
• повышение температуры тела, отказ от еды, срыгивания, рвота;
• бледность, сероватый оттенок кожи, вялость или возбуждение;
• тахикардия, одышка, снижение массы тела.

При прогрессировании некроза возможна перфорация брюшной стенки с развитием перитонита.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных осмотра и лабораторных исследований. Проводят:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия) и мочи;
• бактериологическое исследование отделяемого из ранки с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
• посев крови при подозрении на сепсис;
• УЗИ мягких тканей и органов брюшной полости для оценки глубины поражения и выявления осложнений;
• консультации хирурга, неонатолога, при необходимости — инфекциониста.

Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной новорождённых, рожистым воспалением, гнойным маститом новорождённых, некротизирующим фасциитом.

¶Лечение

Терапия проводится только в условиях стационара, в отделении патологии новорождённых или хирургическом отделении. Основные направления:

• Антибактериальная терапия — комбинация препаратов широкого спектра с последующей коррекцией по результатам посева.
• Хирургическая обработка — вскрытие и дренирование очага, удаление некротических тканей (некрэктомия), при обширном поражении — этапные перевязки.
• Инфузионная и дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений.
• Иммунотерапия — введение иммуноглобулинов, переливание плазмы по показаниям.
• Симптоматическое лечение — жаропонижающие, обезболивание, поддержка сердечной деятельности и дыхания.
• Местная терапия — обработка ран антисептиками, применение ранозаживляющих средств на этапе очищения.

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный; при поздней диагностике и генерализации инфекции возможны летальный исход и стойкие осложнения.

¶Профилактика

Профилактика включает строгое соблюдение асептики при обработке пуповинного остатка и ранки, ежедневный уход, раннее выявление и лечение гнойных заболеваний кожи у новорождённого, санитарно-эпидемиологический контроль в родильных домах, а также наблюдение за детьми из групп риска. Родителям разъясняют признаки инфицирования пупка, требующие немедленного обращения к врачу.

¶Осложнения

Наиболее опасные последствия — сепсис, перитонит, некротизирующий фасциит, остеомиелит, пневмония, менингит, а также формирование грубых рубцов и деформаций передней брюшной стенки. Тяжёлые формы могут приводить к полиорганной недостаточности.