Флегмонозный омфалит у новорождённых¶

Флегмонозный омфалит — острая гнойно-некротическая форма воспаления пупочной области, при которой патологический процесс распространяется за пределы пупочного кольца на подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки. Относится к группе омфалитов (воспалений пупка) и рассматривается как наиболее тяжёлый вариант их течения — в отличие от катарального (серозного) и гнойного омфалита, при которых изменения ограничены дном пупочной ранки и прилежащими тканями. Заболевание встречается преимущественно у новорождённых, особенно у недоношенных детей, и требует неотложной хирургической тактики из-за риска сепсиса, перитонита и некроза тканей.

¶Место в классификации

Омфалит в педиатрии и детской хирургии принято разделять по глубине и характеру поражения:

• Катаральный (серозный) омфалит — мокнущий пупок, серозное отделяемое, умеренная гиперемия; состояние обычно купируется местным лечением.
• Гнойный омфалит — отделяемое становится гнойным, появляются инфильтрация и отёк вокруг пупочного кольца, но границы воспаления остаются относительно очерченными.
• Флегмонозный омфалит — гнойное расплавление клетчатки с распространением на переднюю брюшную стенку, выраженной инфильтрацией, гиперемией и отёком, нередко с участками некроза.
• Некротический омфалит — крайне тяжёлая форма, при которой развивается некроз кожи и подкожной клетчатки, вплоть до гангрены; часто выделяется как самостоятельная или как стадия флегмонозного процесса.

Таким образом, флегмонозный омфалит занимает промежуточное положение между локальными и деструктивными формами, а его ключевой признак — выход воспаления за пределы пупочной ранки в глубокие слои брюшной стенки.

¶Этиология и факторы риска

Основные возбудители — пиогенные бактерии: золотистый стафилококк, стрептококки, а также грамотрицательная флора (кишечная палочка, клебсиелла, протей), нередко в составе микробных ассоциаций. Инфицирование происходит при нарушении правил обработки пупочного остатка и ранки, при несоблюдении асептики во время родов и в первые дни жизни.

Предрасполагающие факторы:

• недоношенность и морфофункциональная незрелость;
• внутриутробная гипоксия, внутриутробные инфекции;
• длительное стояние пуповинного остатка, широкий пупочный сосуд;
• иммунодефицитные состояния, в том числе первичные;
• гнойно-воспалительные заболевания у матери или в окружении ребёнка;
• нарушение целостности кожи в области пупка (травматизация, попадание инородных тел).

¶Патогенез

Входными воротами служит пупочная ранка, которая после отпадения пуповинного остатка представляет собой открытую поверхность с сосудами, ещё не полностью тромбированными и облитерированными. Из дна ранки инфекция проникает в подкожную жировую клетчатку, где развивается серозно-гнойное воспаление. Характерная особенность флегмоны — отсутствие чёткой капсулы: экссудат распространяется по рыхлой клетчатке передней брюшной стенки, что объясняет быстрое увеличение зоны поражения. Возможен прорыв процесса в брюшную полость с развитием перитонита, а также лимфогенная и гематогенная диссеминация с формированием сепсиса. У новорождённых, особенно недоношенных, барьерная функция кожи и местный иммунитет снижены, поэтому генерализация происходит быстрее, чем у взрослых.

¶Клиническая картина

Заболевание развивается, как правило, на 1–2-й неделе жизни, иногда — в конце первой недели после отпадения пуповинного остатка. Типичные проявления:

• гиперемия и отёк кожи вокруг пупка, выходящие за пределы пупочного кольца;
• плотный, болезненный инфильтрат в подкожной клетчатке передней брюшной стенки;
• гнойное отделяемое из пупочной ранки, иногда с неприятным запахом;
• расширение подкожных вен передней брюшной стенки;
• повышение температуры тела, вялость, отказ от еды, срыгивания;
• ухудшение общего состояния, признаки интоксикации.

При прогрессировании появляются участки размягчения (флюктуация), свидетельствующие о формировании абсцесса, а также цианотичные или багровые зоны, указывающие на начинающийся некроз. Пальпация живота резко болезненна, ребёнок беспокоен или, напротив, адинамичен. В анализах крови выявляются лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы влево, повышение С-реактивного белка, анемия.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически, с учётом данных осмотра и анамнеза. Дополнительные методы:

• лабораторные — общий анализ крови, С-реактивный белок, прокальцитонин, посев отделяемого из пупочной ранки и посев крови на стерильность;
• инструментальные — ультразвуковое исследование мягких тканей и органов брюшной полости для оценки глубины поражения, выявления абсцессов и жидкости в брюшной полости;
• при необходимости — рентгенография и консультация детского хирурга.

Дифференциальный диагноз проводят с гнойным омфалитом, абсцессом передней брюшной стенки, флегмоной другой локализации, пупочным сепсисом, а также с врождёнными свищами и кистами пупка.

¶Лечение

Флегмонозный омфалит лечится в условиях хирургического или реанимационного отделения. Основные направления:

1. Хирургическая обработка — вскрытие и дренирование гнойных очагов, удаление некротизированных тканей; при обширном поражении возможны этапные перевязки.
2. Антибактериальная терапия — комбинация препаратов широкого спектра с учётом чувствительности флоры, вводимых парентерально.
3. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
4. Местное лечение — обработка раны антисептиками, применение мазей на водорастворимой основе, физиотерапевтические процедуры после стихания острого процесса.
5. Иммунокорригирующая и симптоматическая терапия, при необходимости — гемотрансфузии, плазмаферез.

Прогноз при своевременном обращении и адекватном лечении благоприятный; при поздней диагностике сохраняется риск сепсиса, перитонита и летального исхода.

¶Профилактика

Профилактика включает строгое соблюдение асептики при обработке пуповинного остатка и пупочной ранки, раннее прикладывание к груди, изоляцию новорождённых с гнойными заболеваниями, санацию очагов инфекции у матери и медицинского персонала, а также динамическое наблюдение за детьми из групп риска — недоношенными и ослабленными.

¶Осложнения

Наиболее опасные последствия — пупочный сепсис, перитонит, флегмона всей передней брюшной стенки, некроз и гангрена тканей, кровотечение из пупочных сосудов, а в отдалённом периоде — рубцовые деформации и вторичные инфекционные поражения. Тяжесть осложнений напрямую связана со сроками начала лечения.