Миотические средства и сужение зрачка¶

Миотические средства (от греч. myosis — сужение зрачка) — группа лекарственных препаратов и химических веществ, вызывающих сужение зрачка (миоз) путём воздействия на мышцы радужной оболочки глаза. К ним относятся как лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, так и токсичные вещества, попадающие в организм извне. Миоз возникает при сокращении круговой мышцы радужки (сфинктера зрачка), иннервируемой парасимпатическими волокнами, и/или при расслаблении мышцы, расширяющей зрачок (дилататора), которая управляется симпатической нервной системой.

¶Механизм действия

Диаметр зрачка регулируется двумя мышцами радужки, работающими антагонистично. Сфинктер зрачка получает парасимпатическую иннервацию через глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов) и цилиарный ганглий; его активация ведёт к сужению. Дилататор иннервируется симпатическими волокнами от верхнего шейного узла; его активация расширяет зрачок.

Соответственно, миотический эффект достигается двумя путями:

• Стимуляция парасимпатической системы — прямыми агонистами мускариновых рецепторов (пилокарпин, карбахол) либо ингибиторами ацетилхолинэстеразы, накапливающими ацетилхолин в синапсах (физостигмин, неостигмин, эхотиофат).
• Подавление симпатической системы — блокадой α-адренорецепторов дилататора (например, при применении некоторых антипсихотиков или при отравлении α-блокаторами).

¶Основные миотические препараты

Пилокарпин — наиболее известный и исторически первый миотик, выделенный из растения Pilocarpus jaborandi. Применяется в виде глазных капель, а также в форме геля и глазных вставок для длительного снижения внутриглазного давления.

¶Применение в медицине

¶Глаукома

Основное медицинское показание для миотиков — открытоугольная глаукома. Сужение зрачка и сокращение цилиарной мышцы улучшают отток водянистой влаги через трабекулярную сеть и шлеммов канал, что снижает внутриглазное давление. Пилокарпин и эхотиофат долгое время были препаратами первой линии, однако с 1990-х годов их потеснили аналоги простагландинов (латанопрост) и β-блокаторы (тимолол), обладающие более удобным режимом дозирования.

¶Диагностика и лечение

Миотики применяются для провокационных проб при подозрении на закрытоугольную глаукому, для сужения зрачка после циклоплегии (медикаментозного расширения), а также в послеоперационном периоде после операций на радужке. При остром приступе закрытоугольной глаукомы пилокарпин способствует открытию угла передней камеры.

¶Неврология и токсикология

Ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, физостигмин) используются при миастении, а также как антидоты при отравлении атропином и другими холинолитиками: вызванный ими мидриаз устраняется физостигмином. В токсикологии миоз служит диагностическим признаком отравления фосфорорганическими соединениями и некоторыми инсектицидами.

¶Миоз как симптом

Помимо медикаментозного, различают патологический миоз:

• Отравление фосфорорганикой — стойкий двусторонний миоз, слюнотечение, бронхоспазм.
• Синдром Горнера — односторонний миоз в сочетании с птозом и ангидрозом, вызванный поражением симпатического пути.
• Понтинные поражения — миоз при повреждениях моста мозга.
• Иридоциклит, увеит — рефлекторное сужение зрачка при воспалении.
• Старческий миоз — физиологическое возрастное уменьшение диаметра зрачка.

Отравление опиатами, вопреки распространённому убеждению, вызывает выраженный миоз («точечные зрачки»), что также используется в клинической диагностике.

¶Побочные эффекты и ограничения

Миотики могут вызывать спазм аккомодации (ухудшение зрения вдаль), головную боль, боли в области надбровья, снижение остроты зрения в сумерках. При закрытоугольной глаукоме неосторожное применение миотиков иногда парадоксально усиливает блокаду угла. Ингибиторы холинэстеразы при системном введении дают мускариновые и никотиновые эффекты: брадикардию, тошноту, диарею, мышечные подёргивания.

¶Вещества, вызывающие миоз

Кроме лекарств, миоз вызывают:

• фосфорорганические пестициды и боевые отравляющие вещества (зарин, зоман, VX);
• некоторые алкалоиды (мускарин из Amanita muscaria);
• опиаты (морфин, героин);
• антипсихотики с α-адреноблокирующим действием (клозапин, рисперидон) — впрочем, их влияние на зрачок неоднозначно;
• резерпин, истощающий запасы норадреналина в симпатических окончаниях.

¶Историческая справка

Экстракт листьев Pilocarpus jaborandi применялся в бразильской народной медицине как потогонное средство; миотическое действие было описано в 1870-х годах, а с конца XIX века пилокарпин вошёл в офтальмологическую практику. Физостигмин, выделенный из калабарского боба (Physostigma venenosum), использовался в Западной Африке в «судах божьих» — ордалиях, а позже стал первым антихолинэстеразным средством в медицине.